ZGŁOSZENIE KANDYDATÓW NA CZŁONKÓW KOMISJI OBWODOWEJ
Zgłoszenie kandydata(ów)
na członka (członków)* obwodowej komisji do spraw referendum (obwodowych komisji
do spraw referendum)* w gminie _____________________________________________________
(nazwa gminy)
w referendum ogólnokrajowym zarządzonym na dzień
________________________________________________________________________________
(podać datę referendum)
W imieniu podmiotu uprawnionego
________________________________________________________________________________
(nazwa partii politycznej, klubu poselskiego, klubu senatorskiego, klubu parlamentarnego, stowarzyszenia
 organizacji społecznej, fundacji, pełnomocnika**)
a)	..........................................................................................................................................................*
(nazwa organu upoważnionego do reprezentowania uprawnionego podmiotu na zewnątrz i adres)
b)	jako osoba upoważniona przez podmiot uprawniony
..............................................................................................................................................................*
(imię (imiona), nazwisko i adres zamieszkania)
zgłaszam kandydaturę(y):
1)	........................................................., zamieszkałego ......................................................................
	(imię (imiona) i nazwisko kandydata)	(adres - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
nr PESEL ........................................................., do składu Obwodowej Komisji do Spraw

Referendum Nr .................... w ______________________________________________________
(miejscowość)
Oświadczam, że jestem ujęty w stałym rejestrze wyborców gminy .....................................................
....................................... i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej
Obwodowej Komisji do Spraw Referendum.
______________________	__________________________
(data)	(podpis kandydata na członka Komisji)

2)	........................................................., zamieszkałego ......................................................................
	(imię (imiona) i nazwisko kandydata)	(adres - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
nr PESEL ......................................................., do składu Obwodowej Komisji do Spraw

Referendum Nr .................... w ______________________________________________________
(miejscowość)
Oświadczam, że jestem ujęty w stałym rejestrze wyborców gminy ................................................
................................................ i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej
Obwodowej Komisji do Spraw Referendum.
______________________	__________________________
(data)	(podpis kandydata na członka Komisji)
3)	..........................................................., zamieszkałego ......................................................................
	(imię (imiona) i nazwisko kandydata)	(adres - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
nr PESEL ........................................................., do składu Obwodowej Komisji do Spraw

Referendum Nr .................... w ______________________________________________________
(miejscowość)
Oświadczam, że jestem ujęty w stałym rejestrze wyborców gminy ............................................
............................... i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej
Obwodowej Komisji do Spraw Referendum.
______________________	__________________________
(data)	(podpis kandydata na członka Komisji)
________________________________________________________________________________
______________________	__________________________
(data)	(podpis osoby dokonującej zgłoszenia)
__________________________
(czytelne imię, nazwisko, funkcja)
_________________
*	Niepotrzebne skreślić.
**	Dotyczy referendum przeprowadzonego z inicjatywy obywateli.