PROTOKÓŁ ODBIORU - WZÓR
(stwierdzenie usunięcia wyrobów zawierających azbest)

 1.	Wnioskodawca (właściciel nieruchomości):
 2.	Miejsce odbioru odpadów zawierających azbest:
 3.	Rodzaj odpadów (płyty faliste/płaskie lub inny odpad zwierający azbest):
 4.	ilość usuniętych odpadów (w Mg):	
 5.	Oświadczam, że prace związane z usunięciem wyrobów zawierających azbest zostały wykonane z zachowaniem właściwych przepisów technicznych i sanitarnych, a teren został prawidłowo oczyszczony z odpadów azbestowych.
 6.	Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w protokole są zgodne z prawdą '.
 7.	Protokół został sporządzony w czterech egzemplarzach: z których dwa otrzymuje wykonawca celem przekazania jednego z egzemplarzy Zamawiającemu), a jeden egzemplarz właściciel nieruchomości oraz jeden egzemplarz WFOŚiGW.

/data i podpis właściciela /	/ data i podpis przedstawiciela
Wykonawcy/
/data i podpis przedstawiciela Gminy ' / pod rygorem grzywny z tytułu poświadczenia nieprawdy

Zgodnie z art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia Dyrektywy 95/46 z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016), zwanego dalej „Rozporządzeniem”, Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej we Wrocławiu informuje, że:
 1)	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej we Wrocławiu, z siedzibą we Wrocławiu, ul. Jastrzębia 24, 53-148 Wrocław, zwany dalej „Administratorem”.
 2)	Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych  mail:  iodo@fos.wroc.pl
 3)	Pani/Pana dane zostały przekazane przez beneficjenta pomocy finansowej.
 4)	Kategorie danych: dane identyfikacyjne.
 5)	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji ustawowych zadań Administratora określonych 
w ustawie Prawo ochrony środowiska, polegających na współfinansowaniu przedsięwzięć związanych z ochroną środowiska i gospodarką wodną oraz kontrolowaniu wykorzystania udzielonych dotacji i pożyczek, 
na podstawie  art. 6 ust. 1 lit. c Rozporządzenia.
 6)	Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być podmioty upoważnione  na podstawie przepisów prawa, podmioty przetwarzające. 
 7)	Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą: 
Dokumentacja udzielonych dotacji, pożyczek (umowy, wnioski, dokumenty rozliczeniowe i zabezpieczenia oraz dokumentacja dopłat do kredytów preferencyjnych (w tym umowy), dokumentacja z kontroli zadań finansowanych  i planowanych do dofinansowania ze środków Administratora – 5 lat. Dokumentacja pomocy publicznej oraz dokumentacja przedsięwzięć współfinansowanych ze środków zagranicznych, w tym UE – 10 lat. Dokumentacja związana z monitorowaniem przygotowania i realizacji projektów współfinansowanych ze środków UE – (kat. archiwalna A wieczyste przechowywanie).
 8)	Posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych które Pani/Pana dotyczą, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych zgodnie z przepisami Rozporządzenia.
 9)	Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego.
 10)	Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne dla realizacji ustawowych zadań Administratora.
 11)	Pani/Pana dane nie będą poddane zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji (profilowaniu).
 12)	Administrator nie  planuje dalej przetwarzać danych osobowych w celu innym niż cel,w którym dane osobowe zostały zebrane.
 13)	Administrator nie zamierza przekazywać Pani/Pana danych osobowych odbiorcy w państwie trzecim lub organizacji międzynarodowej