Załącznik nr. 4

WYKAZ 
ŚRODKÓW TRANSPORTOWYCH

Nazwa wykonawcy	.................................................................................................

Adres wykonawcy	.................................................................................................

Miejscowość ................................................			Data .....................

Wykaz narzędzi, wyposażenia zakładu i urządzeń technicznych dostępnych wykonawcy usług lub robót budowlanych w celu wykonania zamówienia, wymagany jest w celu potwierdzenia, że wykonawca dysponuje odpowiednim potencjałem technicznym.

Lp. | Nazwa urządzenia | Uwagi
1. | |
2. | |
3. | |
4. | |
5. | |

Jeżeli wykonawca polega na potencjale technicznym innych podmiotów należy do powyższego wykazu dołączyć dokumenty dotyczące:
zakresu i okresu udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia.

.................................................................................
(data i czytelny podpis wykonawcy)