Załącznik Nr 1
do uchwały Nr XIII/62/2015
Rady Gminy Bakałarzewo
z dnia 30 grudnia 2015 r. 

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO ^2 

INRL – 1			

Podstawa prawna: | Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2014 r. poz. 849 z późn. zm.), ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym ( Dz. U. z 2013 r. poz. 1381z późn. zm.), ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz. U. z 2013 r., poz. 465z późn. zm.).
Składający: | Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, lasów, gruntów, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, lasów, gruntów,  użytkownikami wieczystymi gruntów, lasów posiadaczami gruntów, lasów, nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.
Termin składania | W terminie 14 dni od zaistnienia  okoliczności  mających  wpływ  na powstanie  bądź  wygaśnięcie  obowiązku  podatkowego.
Miejsce składania | Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania. |
A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI

3. Wójt Gminy Bakałarzewo
    ul. Rynek 3, 16-423 Bakałarzewo

B. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ
B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
| 4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą pozycję)
| □.1. właściciel | □.2. współwłaściciel | □.3. posiadacz samoistny | □.4. współposiadacz samoistny | □.5. użytkownik wieczysty
| □.6. współużytkownik wieczysty | □.7. posiadacz | □.8. współposiadacz | □ 9. inne ..................................................................................
| 5. Nazwisko | 6. Imię / imiona | 7. PESEL / NIP ^1
| .............................................................................. | ................................................................................. | ............................................................................
| 8. Data urodzenia | 9. Imiona rodziców | 10. Telefon
| .............................................................................. | ................................................................................ | ............................................................................
B.2. ADRES ZAMIESZKANIA
| 11. Kraj | 12. Województwo | 13. Powiat
| .............................................................................. | ................................................................................ | ............................................................................
| 14. Gmina | 15. Ulica | 16. Numer domu/ Numer lokalu
| .............................................................................. | ................................................................................ | ............................................................................
| 17. Miejscowość | 18. Kod pocztowy | 19. Poczta
| .............................................................................. | ................................................................................ | ............................................................................
B.3. DANE IDENTYFIKACYJNE MAŁŻONKA, WSPÓŁWŁAŚCICIELA
| 4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą pozycję)
| □.1. właściciel | □.2. współwłaściciel | □.3. posiadacz samoistny | □.4. współposiadacz samoistny | □.5. użytkownik wieczysty
| □.6. współużytkownik wieczysty | □.7. posiadacz | □.8. współposiadacz | □ 9. inne ..................................................................................
| 20. Nazwisko | 21. Imię / imiona | 22. PESEL / NIP^1
| .............................................................................. | ................................................................................. | ............................................................................
| 23. Data urodzenia | 24. Imiona rodziców | 25. Telefon
| .............................................................................. | ................................................................................ | ............................................................................
B.4. ADRES ZAMIESZKANIA
| 26. Kraj | 27. Województwo | 28. Powiat
| .............................................................................. | ................................................................................ | ...........................................................................
| 29. Gmina | 30. Ulica | 31. Numer domu/ Numer lokalu
| .............................................................................. | ................................................................................ | ............................................................................
| 32. Miejscowość | 33. Kod pocztowy | 34. Poczta
| .............................................................................. | ................................................................................ | ............................................................................

35. ADRES DO KORESPONDECJI (wypełniają podatnicy, których adres do korespondencji jest inny niż adres zamieszkania)

.............................................................................................................................................................................................................................................................
kraj, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy, poczta

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI ( zaznaczyć właściwy kwadrat)
□ 1. informacja składana po raz pierwszy                                                                          □ 2. korekta informacji

C. 1. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA LUB ZMIANY INFORMACJI (np. data i nr aktu notarialnego, decyzji, postanowienia sądowego, rozpoczęcia prowadzenia działalności, itp.)

.....................................................................................................................................................................................................................................................................

I.	PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI
D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA

1. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek
 .....................................................................................................................................................................................................................................................................

…..................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów 
……..............................................................................................................................................................................................................................................................

……..............................................................................................................................................................................................................................................................

| Wyszczególnienie | Podstawa opodatkowania
D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW
| 1.związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków | ……………...................................................................................................... m^2
| 2.pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami      powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych  - od 1  ha   powierzchni | ......................................................................................................................... ha
| 3.pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego | ............................................................................................................................ m^2
| 4. niezabudowanych objętych obszarem rewitalizacji, o których mowa w ustawie z dnia 9 października 2015r. o rewitalizacji (Dz.U. z 2015 r. poz. 1777) i  położonych na terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono  budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego | …………………………………………......…………………………………..m²

D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA (mierzona po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych; za kondygnacje uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny, i poddasza użytkowe. Powierzchnię pomieszczeń o wysokości od 1,40 m do 2,20 m zalicza się do powierzchni użytkowej budynku w 50%, a mniejszą niż 1,40 m, pomija się)
BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (budynek – obiekt budowlany w rozumieniu przepisów prawa budowlanego, który jest trwale związany z gruntem, wydzielony z przestrzeni za pomocą przegród budowlanych oraz posiada fundamenty i dach)

| 1. mieszkalnych | .............................................................................................................. m^2
| 2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od budynków mieszkalnych lub ich części zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej | ............................................................................................................................ m^2
| 3. zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym | ............................................................................................................................ m^2
| 4. związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń | ............................................................................................................................ m^2
| 5. pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego | ............................................................................................................................ m^2
| 6. pozostałych, które w ewidencji gruntów i budynków zostały określone jako budynki letniskowe | ............................................................................................................................ m^2

D.3 BUDOWLE – według wartości określonej w art. 4 ust. 1 pkt 3     i ust. 3 - 7 ustawy o podatkach i opłatach lokalnych 
(wartość w pełnych zł)

............................................................................................................................. zł

E. INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH ZWOLNIONYCH
| (podać rodzaj, powierzchnię gruntów, budynków, budowli zwolnionych oraz przepis prawa z którego wynika zwolnienie
II.	PODATEK ROLNY
F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi)
Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów | Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych
| Grunty Orne | Sady | Łąki i pastwiska | Rolne zabudowane | Zadrzewione i zakrzewione na UR
I | ………………………. | ………………… | …………………... | …………………... | …………………...…
II | ………………………. | ………………… | …………………... | …………………... | …………………...…
III | ………………………. | ………………… | …………………... | …………………... | …………………... …
IIIa | ………………………. | ………………… | …………………... | …………………... | …………………... …
IIIb | ………………………. | ………………… | …………………... | …………………... | …………………... ..
IV | ………………………. | ………………… | …………………... | …………………... | ………………….... .
IVa | ………………………. | ………………… | …………………... | …………………... | ………………………
IVb | ………………………. | ………………… | …………………... | …………………... | …………………... …
V | ………………………. | ………………… | …………………... | …………………... | …………………..……
VI | ………………………. | ………………… | …………………... | …………………... | …………………..……
Razem | ………………………. | ………………… | …………………... | …………………... | ………………….........
Grunty pod stawami: |
| a) grunty pod stawami  zarybione: łososiem,  trocią,  głowacicą,  palią  i  pstrągiem , | ........................................

b) grunty pod stawami   zarybione  innymi  gatunkami  ryb niż w  poz. a),
    grunty pod stawami niezarybionymi

........................................

Rowy (W) | ........................................
Grunty rolne zabudowane (BR) | …………………….
Grunty zadrzewione  i zakrzewione na użytkach rolnych (Lzr) | …………………….
RAZEM | ........................................

G. INFORMACJA O ZWOLNIENIACH W PODATKU ROLNYM
(podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z którego wynika zwolnienie) | ................................................
H. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW
| 1.	z tytułu nabycia lub przyjęcia w zagospodarowanie gruntów | ………………………………
| 2.	inwestycyjne | …………………..…………..
| 3.	inne | ……………………………….
| Razem | ……………………………….
III.	PODATEK LEŚNY
I. POWIERZCHNIA LASU
| - wynikająca z ewidencji gruntów i budynków | ……………….……………..
| - zwolniona od podatku leśnego w tym: | ……………………..………..

a)	lasy z drzewostanem do 40 lat 
( podać rok posadzenia )

b) inne (podać rodzaj, powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

...............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

……………………..………..

| - podlegająca opodatkowaniu | ………………..……………..
| W tym: lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych | ……………………………..

J. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
  Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu Karnego Skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych              niezgodnych z rzeczywistością.

| 37. Imię/imiona | 38. Nazwisko
| 39. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) | 40. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego
K. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

41. Uwagi organu podatkowego

........................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................

42. Data (dzień-miesiąc-rok)

.............................................................................................................

43. Podpis przyjmującego formularz

.......................................................................................................................................

^1  ^- ^numer ^PESEL ^– ^w ^przypadku ^podatników ^będących ^osobami ^fizycznymi ^objętymi ^rejestrem ^PESEL ^nieprowadzących ^działalności ^gospodarczej ^lub ^niebędących ^zarejestrowanymi ^podatkami ^podatku ^od ^towarów ^i ^usług,
  ^-  ^NIP- ^w ^przypadku ^pozostałych ^podmiotów ^podlegających ^obowiązkowi ^ewidencyjnemu
^2  niepotrzebne skreślić