Formularz F.3.KU-USC-13, edycja 5

Łańcut, dnia …………………………………
................................................................... 
Imię i nazwisko wnioskodawcy
………………………………………………..
Adres zamieszkania
…............................................................... 
Pesel

Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego
w Łańcucie

WNIOSEK
o odtworzenie treści aktu zgonu

Proszę o odtworzenie treści aktu zgonu Pana/i ...........................................................
Akt został sporządzony dnia ..................................... w ...............................................

Dane dotyczące osoby zmarłej:
1.	imię (imiona) i nazwisko: …………………………………………….
2.	nazwisko rodowe:…………………………………………………….
3.	stan cywilny: ………………………………………………………….
4.	data urodzenia: ……………………………………………………….
5.	miejsce urodzenia: …………………………………………………..

Dane dotyczące miejsca i czasu zgonu:
1.	data zgonu: ………………..………………………………………….
2.	godzina: ……………………………………………………………….
3.	Miejsce zgonu: ……………………………………………………….

Dane dotyczące małżonka osoby zmarłej:
1.	imię (imiona) i nazwisko: …………………………………………….
2.	nazwisko rodowe:…………………………………………………….

Dane dotyczące rodziców osoby zmarłej:
1.	imię (imiona) i nazwisko ojca: …………………………………………….
2.	nazwisko rodowe ojca:…………………………………………………….
3.	imię (imiona) i nazwisko matki: ………………………………………
4.	nazwisko rodowe matki: ………………………………………………

Wiarygodność powyższych danych mogą potwierdzić świadkowie:
1.	………………………………………………………………………….
2.	………………………………………………………………………….

Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1.	………………………………………………………………………….
2.	………………………………………………………………………….
3.	………………………………………………………………………….
4.	………………………………………………………………………….

Równocześnie oświadczam, że odpisu aktu zgonu nie posiadam oraz dotychczas nie składałem/am wniosku o odtworzenie aktu zgonu w trybie sądowym lub administracyjnym. 

UWAGA
Wyżej wymienione dane zostaną wpisane do aktu o ile znajdą potwierdzenie w załączonych dokumentach.

Wnioskodawca: osoba, której akt dotyczy, jej ojciec, matka, brat, siostra, mąż, żona, syn, córka, dziadek, babcia, wnuk, pełnomocnik oraz osoba, która wykaże interes prawny.

W załączeniu potwierdzenie dokonania zapłaty opłaty skarbowej w kwocie …………

.............................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)