Formularz F.2.KU-USC-13, edycja 5

Łańcut, dnia …………………………………
................................................................... 
Imię i nazwisko wnioskodawcy
………………………………………………..
Adres zamieszkania
…............................................................... 
Pesel

Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego
w Łańcucie

WNIOSEK
o odtworzenie treści aktu małżeństwa

Proszę o odtworzenie treści aktu małżeństwa zawartego pomiędzy: ........................................................................................................................................Akt został sporządzony dnia .......................................................................................... w ....................................................................................................................................

Dane dotyczące osób zawierających małżeństwo
Mężczyzna:
1.	imię (imiona) i nazwisko: …………………………………………….
2.	nazwisko rodowe:…………………………………………………….
3.	stan cywilny: ………………………………………………………….
4.	data urodzenia: ……………………………………………………….
5.	miejsce urodzenia: …………………………………………………..
Kobieta:
1.	imię (imiona) i nazwisko: …………………………………………….
2.	nazwisko rodowe:…………………………………………………….
3.	stan cywilny: ………………………………………………………….
4.	data urodzenia: ……………………………………………………….
5.	miejsce urodzenia: …………………………………………………..

Dane dotyczące miejsca i daty zawarcia małżeństwa
1.	miejsce: ……………………………………………………
2.	data:…………………………………………………..……

Dane dotyczące rodziców
Mężczyzny:
1.	imię (imiona) i nazwisko ojca: …………………………………………….
2.	nazwisko rodowe ojca:…………………………………………………….
3.	imię (imiona) i nazwisko matki: ………………………………………
4.	nazwisko rodowe matki: ………………………………………………

Kobiety:
1.	imię (imiona) i nazwisko ojca: ……………………………………….
2.	nazwisko rodowe ojca:………………………………………………..
3.	imię (imiona) i nazwisko matki: ………………………………………
4.	nazwisko rodowe matki: ………………………………………………

Nazwiska noszone po zawarciu małżeństwa
1.	mężczyzna:……………………………………………………………..
2.	kobieta: …………………………………………………………………
3.	dzieci: …………………………………………………………………..

Dane dotyczące świadków obecnych przy zawarciu małżeństwa
1.	nazwisko i imię (imiona) :………………………………………………
2.	nazwisko i imię (imiona) :……………………………………….……..

Równocześnie oświadczam, że odpisu aktu małżeństwa nie posiadam oraz dotychczas nie składałem/am wniosku o odtworzenie aktu małżeństwa w trybie sądowym lub administracyjnym. 

UWAGA: wyżej wymienione dane zostaną wpisane do aktu o ile znajdą potwierdzenie w załączonych dokumentach.

Wnioskodawca: osoba, której akt dotyczy, jej ojciec, matka, brat, siostra, mąż, żona, syn, córka, dziadek, babcia, wnuk, pełnomocnik oraz osoba, która wykaże interes prawny.
W załączeniu potwierdzenie dokonania zapłaty opłaty skarbowej w kwocie …………

.............................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)