Formularz F.1.KU-USC-13, edycja 5

Łańcut, dnia …………………………………
................................................................... 
Imię i nazwisko wnioskodawcy
………………………………………………..
Adres zamieszkania
…............................................................... 
Pesel

Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego
w Łańcucie

WNIOSEK
o odtworzenie treści aktu urodzenia

Proszę o odtworzenie treści aktu urodzenia Pana/i ....................................................... Akt został sporządzony dnia .................................................. w ………………………...
Dane dotyczące dziecka.
1.	imię (imiona) i nazwisko: …………………………………………….
2.	płeć:…………………………………………………………………….
3.	data urodzenia: ……………………………………………………….
4.	miejsce urodzenia: …………………………………………………..

Dane dotyczące rodziców:
Ojciec:
1.	nazwisko: ……………………………………………………………..
2.	imię (imiona): …………………………………………………………
3.	nazwisko rodowe: ……………………………………………………
4.	data urodzenia: ………………………………………………………
5.	miejsce urodzenia: …………………………………………………. 

Matka: 
1.	nazwisko: ……………………………………………………………..
2.	imię (imiona): …………………………………………………………
3.	nazwisko rodowe: ……………………………………………………
4.	data urodzenia: ………………………………………………………
miejsce urodzenia: ………………………………………………….
Wiarygodność powyższych danych mogą potwierdzić świadkowie:
1.	………………………………………………………………………….
2.	………………………………………………………………………….

Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1.	………………………………………………………………………….
2.	………………………………………………………………………….
3.	………………………………………………………………………….
4.	………………………………………………………………………….

Równocześnie oświadczam, że odpisu aktu urodzenia nie posiadam oraz dotychczas nie składałem/am wniosku o odtworzenie aktu urodzenia w trybie sądowym lub administracyjnym. 

UWAGA
Wyżej wymienione dane zostaną wpisane do aktu o ile znajdą potwierdzenie w załączonych dokumentach.

Wnioskodawca: osoba, której akt dotyczy, jej ojciec, matka, brat, siostra, mąż, żona, syn, córka, dziadek, babcia, wnuk, pełnomocnik oraz osoba, która wykaże interes prawny.

W załączeniu potwierdzenie dokonania zapłaty opłaty skarbowej w kwocie …………

.............................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)