Formularz F.4.KU-USC-12, edycja 5
Łańcut, dnia …………………………………
................................................................... 
Imię i nazwisko wnioskodawcy
………………………………………………..
Adres zamieszkania
…............................................................... 
Pesel

Pełnomocnictwo

Niniejszym udzielam Pani(u).…………………………………………………………………………………………. (imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa) legitymującej(mu) się dowodem osobistym seria nr ................................................................................................wydanym przez
….…………………………………………………………………………………………….… pełnomocnictwa do wpisania/uzupełnienia/sprostowania* zagranicznego aktu urodzenia/małżeństwa/zgonu* dotyczącego:……….……………….….…………............ (imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa), sporządzonego przez …………………….… …………………………………………………….……………………………………….…… (nazwa organu, który wystawił zagraniczny akt) oraz odebrania odpisu aktu urodzenia/małżeństwa/zgonu*

W przypadku braku znaków diakrytycznych proszę o ich uwzględnienie: TAK / NIE* 

* niewłaściwe skreślić

……………………………………………..………………………. 
(data i podpis udzielającego pełnomocnictwa)

Załącznik:
Potwierdzenie dokonania opłaty skarbowej w wysokości ………… 
Informacja:
Zwolnione z opłaty skarbowej jest pełnomocnictwo udzielone: wstępnym (rodzice, dziadkowie), zstępnym (dzieci, wnuki), rodzeństwu i małżonkowi.