Formularz F.2.KU-USC-12, edycja 5
Łańcut, dnia …………………………………
................................................................... 
Imię i nazwisko wnioskodawcy
………………………………………………..
Adres zamieszkania
…............................................................... 
Pesel

Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego
w Łańcucie

WNIOSEK O DOKONANIE TRANSKRYPCJI
AKTU MAŁŻEŃSTWA SPORZĄDZONEGO ZA GRANICĄ

Wnoszę o dokonanie transkrypcji aktu małżeństwa zawartego za granicą dotyczącego : 
Dane mężczyzny:
................................................................... 
Imię i nazwisko
………………………………………………..
Obywatelstwo
…............................................................... 
Data zawarcia małżeństwa
………………………………………………..
Miejscowości i kraj zawarcia małżeństwa

Wypełnia dalej obywatel polski:
................................................................... 
Pesel
………………………………………………..
Seria i nr dowodu osobistego oraz organ wydający 
…............................................................... 
Stan cywilny w chwili zawarcia małżeństwa 
………………………………………………..
Data i miejsce poprzedniego małżeństwa oraz data rozwodu
………………………………………………..
Data i miejsce zgonu zmarłego współmałżonka

Dane kobiety:
................................................................... 
Imię i nazwisko
………………………………………………..
Obywatelstwo

Wypełnia dalej obywatel polski:
................................................................... 
Pesel
………………………………………………..
Seria i nr dowodu osobistego oraz organ wydający 
…............................................................... 
Stan cywilny w chwili zawarcia małżeństwa 
………………………………………………..
Data i miejsce poprzedniego małżeństwa oraz data rozwodu
………………………………………………..
Data i miejsce zgonu zmarłego współmałżonka

Jednocześnie wnoszę o dostosowanie pisowni danych zawartych w zagranicznym dokumencie do reguł pisowni polskiej:  TAK / NIE *
Uzasadnienie:……………………………..………………………………………………… 

Oświadczam, że przedłożony przeze mnie akt jest oryginalnym dokumentem, wydanym przez uprawniony do tego organ państwa obcego nie powstał w wyniku transkrypcji w państwie innym niż państwo zdarzenia oraz nie został wpisany w żadnym polskim urzędzie stanu cywilnego
Zostałem/łam poinformowany/a, że przedłożone do transkrypcji dokumenty nie podlegają zwrotowi 

....................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)

Jeżeli zagraniczny akt małżeństwa nie zawiera zapisu o nazwisku małżonków noszonym po zawarciu małżeństwa, małżonkowie mogą złożyć takie oświadczenia w składanym wniosku o transkrypcję. 
W tym samym trybie małżonkowie mogą złożyć oświadczenie w sprawie nazwiska dzieci zrodzonych z tego małżeństwa. 
Oświadczenie w sprawie nazwisk noszonych po zawarciu małżeństwa
Mężczyzna...........................................................
Kobieta.................................................................
Dzieci...................................................................

INFORMACJA 
1.	Transkrypcja polega na wiernym i literalnym przeniesieniu treści zagranicznego dokumentu stanu cywilnego zarówno językowo, jak i formalnie, bez żadnej ingerencji w pisownię imion i nazwisk osób wskazanych w zagranicznym dokumencie stanu cywilnego. 
2.	Jeżeli akt zagraniczny nie zawiera danych wymaganych przez polskie prawo podlega uzupełnieniu (art. 37 prawa o a.s.c.). 
3.	Akt stanu cywilnego podlega sprostowaniu jeżeli zawiera dane niezgodne z danymi zawartymi we wcześniejszych aktach stanu cywilnego (art. 35 prawa o a.s.c.). 
4.	Osoba występująca z wnioskiem o wpisanie zagranicznego aktu, który nie zawiera wszystkich niezbędnych danych powinna wystąpić z wnioskiem o uzupełnienie aktu, ponieważ posługując się polską wersją aktu urodzenia sporządzona z brakami, może napotkać liczne problemy podczas załatwiania spraw urzędowych np. nadanie numeru PESEL, wydanie paszportu i dowodu osobistego, postępowanie przed sądami. 

rezygnuję / nie rezygnuję* z czynności określonych w punkcie 4 informacji
…………………………………………………………
(czytelny podpis wnioskodawcy)

W załączeniu: 
1.	Oryginał aktu urodzenia
2.	Tłumaczenie aktu urodzenia dokonane przez tłumacza przysięgłego
3.	Pełnomocnictwo*
4.	Potwierdzenie dokonania opłaty skarbowej w wysokości 50 zł

Na podstawie aktu stanu cywilnego stwierdzającego zdarzenie wcześniejsze tj. aktu ………………………………….… nr ………………………………………..……………….. sporządzonego przez Kierownika USC w …………….………………………… wnoszę o uzupełnienie aktu o brakujące dane:
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Na podstawie aktu stanu cywilnego stwierdzającego zdarzenie wcześniejsze tj. aktu ……………………………………  nr …………………………….………………………….. sporządzonego przez Kierownika USC w ……………………………………….………… 
wnoszę o sprostowanie treści aktu małżeństwa poprzez zastąpienie błędnie wpisanego ……........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

*  niewłaściwe skreślić

W załączeniu potwierdzenie dokonania zapłaty opłaty skarbowej w kwocie …………

INFORMACJA
1.	Transkrypcja jest obligatoryjna, jeżeli obywatel polski, którego dotyczy zagraniczny dokument stanu cywilnego, posiada akt stanu cywilnego potwierdzający zdarzenia wcześniejsze sporządzony na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i żąda dokonania czynności z zakresu rejestracji stanu cywilnego lub ubiega się o polski dokument tożsamości lub nadanie numeru PESEL . 
2.	Jeżeli transkrypcji dokonuje się na wniosek jednego z małżonków, kierownik urzędu stanu cywilnego powiadamia o transkrypcji drugiego małżonka oraz informuje go o prawie do złożenia oświadczenia w sprawie nazwiska. 

Adres współmałżonka …………………………………………………………..……………………………………… 
……………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………….….

.............................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)