Formularz F.1.KU-USC-12, edycja 5

Łańcut, dnia …………………………………
................................................................... 
Imię i nazwisko wnioskodawcy
………………………………………………..
Adres zamieszkania
…............................................................... 
Pesel

Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego
w Łańcucie

Wnoszę o dokonanie transkrypcji aktu urodzenia : 

Imię , imiona i nazwisko dziecka/osoby* ………………………….……………………….. 
urodzonego w dniu ………………………………..…….……. w …………….………...…., państwo:…………………………….……..… 

Wnoszę o dostosowanie pisowni danych zawartych w zagranicznym dokumencie do reguł pisowni polskiej TAK/NIE*2
Uzasadnienie:……………………………..…………………………………………………

Oświadczam, że: 
1.	przedłożony przeze mnie akt jest oryginalnym dokumentem, wydanym przez uprawniony do tego organ państwa obcego nie powstał w wyniku transkrypcji w państwie innym niż państwo zdarzenia oraz nie został wpisany w żadnym polskim urzędzie stanu cywilnego
2.	stan cywilny  matki w chwili urodzenia dziecka: ………………………………………
(panna, zamężna, rozwiedziona, wdowa - wpisać właściwe) 

Zostałem/łam poinformowany/a, że przedłożone do transkrypcji dokumenty nie podlegają zwrotowi.
INFORMACJA 
1)	Transkrypcja polega na wiernym i literalnym przeniesieniu treści zagranicznego dokumentu stanu cywilnego zarówno językowo, jak i formalnie, bez żadnej ingerencji w pisownię imion i nazwisk osób wskazanych w zagranicznym dokumencie stanu cywilnego. 
2)	Jeżeli akt zagraniczny nie zawiera danych wymaganych przez polskie prawo podlega uzupełnieniu (art. 37 prawa o a.s.c.). 
3)	Akt stanu cywilnego podlega sprostowaniu jeżeli zawiera dane niezgodne z danymi zawartymi we wcześniejszych aktach stanu cywilnego (art. 35 prawa o a.s.c.). 
4)	Osoba występująca z wnioskiem o wpisanie zagranicznego aktu, który nie zawiera wszystkich niezbędnych danych powinna wystąpić z wnioskiem o uzupełnienie aktu, ponieważ posługując się polską wersją aktu urodzenia sporządzona z brakami, może napotkać liczne problemy podczas załatwiania spraw urzędowych np. nadanie numeru PESEL, wydanie paszportu i dowodu osobistego, postępowanie przed sądami. 

rezygnuję / nie rezygnuję* z czynności określonych w punkcie 4 informacji
…………………………………………………………
(czytelny podpis wnioskodawcy)

W załączeniu: 
1.	Oryginał aktu urodzenia
2.	Tłumaczenie aktu urodzenia dokonane przez tłumacza przysięgłego
3.	Pełnomocnictwo*
4.	Potwierdzenie dokonania opłaty skarbowej w wysokości 50 zł

Jednocześnie na podstawie aktu stanu cywilnego stwierdzającego zdarzenie wcześniejsze tj. aktu ……………………………………………………..………………… nr …………………………………..……………..……………….. sporządzonego przez Kierownika USC w …………………………………….…………………………………….
wnoszę o uzupełnienie aktu o brakujące dane:
Dane ojca dziecka:
................................................................... 
Drugie imię
………………………………………………..
Nazwisko rodowe
…............................................................... 
Data urodzenia
………………………………………………..
Miejsce urodzenia

Dane matki dziecka:
................................................................... 
Drugie imię
………………………………………………..
Nazwisko rodowe
…............................................................... 
Data urodzenia
………………………………………………..
Miejsce urodzenia

Na podstawie aktu stanu cywilnego stwierdzającego zdarzenie wcześniejsze tj. aktu ……………………………………   nr …………………………….…………………………. sporządzonego przez Kierownika USC w ……………………………………….………… wnoszę o sprostowanie treści aktu urodzenia poprzez zastąpienie błędnie wpisanego ……………………………………………………..…………………………………..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................

*  niewłaściwe skreślić
	
W załączeniu potwierdzenie dokonania zapłaty opłaty skarbowej w kwocie………

.................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)