Formularz F.1.KU-USC-11, edycja 5

Łańcut, dnia …………………………………
................................................................... 
Imię i nazwisko wnioskodawcy
………………………………………………..
Adres zamieszkania
…............................................................... 
Pesel

Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego
w Łańcucie

Proszę o uzupełnienie aktu …………………………………….…………………..……….. Nr  …………………….……………………………………………………….……………….. zarejestrowanego w Urzędzie Stanu Cywilnego w Łańcucie na nazwisko i imię .……………………………………………………………………………….….….………..…
o następujące dane …………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………………..………………
……………………………………………………………………………………..……………
………………………………………………………………………………………………..…
zgodnie z wcześniejszym aktem ………………………..…………………………….……. Nr ………………….…………..………………………………………………….…………....
sporządzonym w Urzędzie Stanu Cywilnego w …………………………..……………….

Jednocześnie oświadczam, że uzupełniany akt dotyczy
mojej osoby / …………………………………………….…… (imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa)

W załączeniu:  dowód zapłaty opłaty skarbowej w wysokości  39 zł

.........................................................
podpis wnioskodawcy