Formularz F.1.KU-USC-10, edycja 5

Łańcut, dnia …………………………………
................................................................... 
Imię i nazwisko wnioskodawcy
………………………………………………..
Adres zamieszkania
…............................................................... 
Pesel

Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego
w Łańcucie

Proszę o sprostowanie aktu ………………………………………………………..……….. Nr  …………………….……………………………………………………….……………….. zarejestrowanego w Urzędzie Stanu Cywilnego w Łańcucie na nazwisko i imię .……………………………………………………………………………….….….………..…
W akcie błędnie wpisano następujące dane: ………………………………………………
………………………………………………………..…………………………………………
……………………………………………………………………………………..…………… Zgodnie z wcześniejszym aktem ………………………..………..……………..…………. Nr ………………….…………..…………………………….. zarejestrowanym w Urzędzie Stanu Cywilnego w …………..……………..…………………….….. powinno być:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………… 
Jednocześnie oświadczam, że prostowany akt dotyczy
mojej osoby / …………………………………………….…… (imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa)

W załączeniu:  dowód zapłaty opłaty skarbowej w wysokości  39 zł

.........................................................
podpis wnioskodawcy