Formularz F.1.KU-USC-09, edycja 5
Łańcut, dnia …………………………………
................................................................... 
Imię i nazwisko wnioskodawcy
………………………………………………..
Adres zamieszkania
…............................................................... 
Pesel

Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego
w Łańcucie

Proszę o sporządzenie aktu zgonu dotyczącego …………………………………………. (imiona i nazwisko osoby zmarłej) mojej(go)  ………………………………….…….……. (stopień pokrewieństwa), zmarłej(go)……..…………..…...………………(data i miejsce zgonu)
Jednocześnie oświadczam, że: 
1.	Stan cywilny osoby zmarłej (w chwili zgonu) ………………..….……………………… 
2.	Imiona, nazwisko i nazwisko rodowe małżonka ………………….………….………… (wypełnić TYLKO przy stanie cywilnym żonaty/zamężna)
3.	Nazwisko rodowe matki osoby zmarłej ………….………………………………………
4.	Osoba zmarła paszport ……………………….…………........................................... (wpisać posiadała lub nie posiadała) 
W przypadku gdy osoba zmarła posiadała ważny paszport zobowiązuję się dostarczyć go do tut. USC w terminie tygodniowym. 
5.	Książeczkę wojskową……………….………………………………............................... (wpisać posiadała lub nie posiadała) 
W przypadku gdy osoba zmarła posiadała książeczkę wojskową zobowiązuję się niezwłocznie dostarczyć ją do tut. USC. 

Zostałem(am) poinformowany(a), że w przypadku błędnie podanego stanu cywilnego osoby zmarłej, akt może zostać sprostowany wyłącznie w postępowaniu sądowym. 

W załączeniu przedkładam kartę zgonu z dnia …………………………….

...................................................................... 
podpis wnioskodawcy

Potwierdzam odbiór dowodu osobistego osoby zmarłej i odpisu skróconego aktu zgonu
………………………………………………………….........
data / podpis wnioskodawcy