Formularz F.1.KU-USC-06, edycja 5
Łańcut, dnia …………………………………
................................................................... 
Imię i nazwisko kobiety
………………………………………………..
Adres zamieszkania kobiety
…............................................................... 
Imię i nazwisko mężczyzny 
………………………………………………..
Adres zamieszkania mężczyzny

Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego
w Łańcucie

Wnosimy o wydanie zaświadczenia stwierdzającego brak okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa.

Mężczyzna:
................................................................... 
PESEL
………………………………………………..
Stan Cywilny
…............................................................... 
Data i miejsce ostatniego ślubu
………………………………………………..
Nazwisko rodowe ojca
…............................................................... 
Nazwisko rodowe matki
………………………………………………..
Wykształcenie
…............................................................... 
Okres przebywania na terytorium RP
…............................................................... 
Obywatelstwo

Kobieta:
................................................................... 
PESEL
………………………………………………..
Stan Cywilny
…............................................................... 
Data i miejsce ostatniego ślubu
………………………………………………..
Nazwisko rodowe ojca
…............................................................... 
Nazwisko rodowe matki
………………………………………………..
Wykształcenie
…............................................................... 
Okres przebywania na terytorium RP
…............................................................... 
Okres przebywania na terytorium RP 

Posiadamy wspólne dzieci: ……………...…… (tak/nie) Imię i nazwisko, data i miejsce urodzenia dziecka: ………………….……………..………………………….………………

Planowany termin zawarcia małżeństwa ………………………... w ……………………………………. (miejscowość)
W załączeniu:  dowód zapłaty opłaty skarbowej w wysokości  84 zł

Podpisy osób zamierzających zawrzeć małżeństwo:
……………………………………………..
……………………………………………..