Formularz F.3.KU-USC-05, edycja 5

Łańcut, dnia ................................
.....................................................
Imię i nazwisko kobiety
.....................................................
Adres zamieszkania kobiety
.....................................................
Imię i nazwisko mężczyzny
.....................................................
Adres zamieszkania mężczyzny

Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego w Łańcucie

Wniosek
o przyjęcie oświadczenia o wstąpieniu w związek małżeński poza Urzędem Stanu Cywilnego

Zwracamy się z prośbą o przyjęcie oświadczenia o wstąpienie w związek małżeński poza Urzędem Stanu Cywilnego w miejscowości ………………………………………... 
pod adresem/na terenie/miejsce ...................................................................................
........................................................................................................................................
w terminie …………………………………………… o godz. ………………………………

Jednocześnie oświadczamy, że miejsce to zapewnia zachowanie uroczystej formy zawarcia związku małżeńskiego oraz bezpieczeństwo osób obecnych przy składaniu oświadczeń o wstąpieniu w związek małżeński.

Załączniki - Opłata dodatkowa 1000 zł.

………….....................................
………………………..................
(podpisy wnioskodawców )