Formularz F.1.KU-USC-02, edycja 5

Łańcut,  dnia………………………

……………………………………...
Imiona i nazwisko ojca
……………………………………..
Adres zamieszkania ojca 
……………………………………..
Pesel ojca
……………………………………..
Imiona i nazwisko matki
……………………………………..
Adres zamieszkania matki 
……………………………………..
Pesel matki

Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego w Łańcucie

Prosimy o przyjęcie oświadczenia o uznania ojcostwa dziecka nieurodzonego*

 Prosimy o przyjęcie oświadczenia o uznania ojcostwa dziecka płci …………………... urodzonego* dnia …………………………...………… w ………………………… z matki …………………………………….…, dla którego sporządzono/nie sporządzono* akt/u urodzenia Nr ………………………….…………………w USC ……………………..…….

Ja, …………………………..……………………………… – oświadczam, że jestem biologicznym ojcem ww. dziecka, posiadam pełną zdolność do czynności prawnych, stan cywilny ..............................................

Ja, ……………………………………………. matka dziecka oświadczam, że posiadam pełną zdolności do czynności prawnych, stan cywilny  ……………………………….…
	
Oświadczamy, że uznanie ojcostwa nie zostało złożone przed innym Kierownikiem USC, nie nastąpiła odmowa przyjęcia takiego oświadczenia przez innego Kierownika USC oraz nie wszczęto przed Sądem postępowania o ustalenie ojcostwa.

Oświadczamy, że dla naszego dziecka zgodnie wybraliśmy nazwisko: ……………………………………………………………………………...………

* właściwe podkreślić

…………………………………………
podpis ojca 	
………..………………………………..
podpis matki