Formularz F.2.KU-USC-30, edycja 3
Łańcut, dnia…………..…………………….

PISEMNA DEKLARACJA ZAWIERAJĄCA INFORMACJE NIEZBĘDNE
DO WPISANIA DO REJESTRU WYBORCÓW

Zgodnie z art. 19 § 1 pkt 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy oświadczam, że:
1.	posiadam obywatelstwo ………………………………………………………………... (nazwa kraju) 
2.	stale zamieszkuję w Łańcucie 
gmina (miasto, dzielnica) Miasto Łańcut
miejscowość: Łańcut
ulica ..........................................................................................................................
nr domu ....................................................................................................................
nr mieszkania ...........................................................................................................

Powyższe przekazuję w celu dołączenia do wniosku o wpisanie do rejestru wyborców.

.......................................................
(podpis)