Formularz F.2.KU-USC-15, edycja 4

Łańcut, dnia …………………………………
................................................................... 
Imię i nazwisko wnioskodawcy
………………………………………………..
Adres zamieszkania
…............................................................... 
Pesel
Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego
w Łańcucie

Zwracam się z wnioskiem o zmianę:

Imienia/imion* ……………………………na imię/imiona …………………………………
Nazwiska aktualnie noszonego* ……………………. na nazwisko .……….……………

Nazwiska rodowego* ….……………………na nazwisko…………………………………

Jednocześnie informuję, że:
1.	mój akt urodzenia* został sporządzony przez Kierownika Urzędu Stanu Cywilnego w …………………………pod numerem ………………………….………
2.	mój akt małżeństwa* został sporządzony przez Kierownika Urzędu Stanu Cywilnego w ……………………… pod numerem ……………………………………

Wnoszę o rozciągnięcie zmiany nazwiska na małoletnie dzieci :
1.	………………………………………………….……………………….………………… (imię i nazwisko dziecka, data urodzenia, Pesel)
akt urodzenia dziecka został sporządzony przez Kierownika Urzędu Stanu Cywilnego w ……………..….…… pod numerem ……………………………………
2.	………………………………………………….……………………….………………… (imię i nazwisko dziecka, data urodzenia, Pesel)
akt urodzenia dziecka został sporządzony przez Kierownika Urzędu Stanu Cywilnego w ……………..….…… pod numerem ……………………………………

UZASADNIENIE

…………………………………………………………………….……………………………..………………………………………………….………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..…………………………..………………………………………………………………………… 
……………………………………….…………………………….…………………………………………………………………….………….………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..…………………………..…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….…………………………….………………………………………………….……………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..………………………..…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….…………………….………………………………………………………….………………………………………….……
…………………………………………………………………………………….…….………………………………..…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….……….……………………………………………………………………….…………………………………….…………
…………………………………………………………………………………………………. 

……………………………………………………
(czytelny podpis wnioskodawcy)

Zgoda drugiego rodzica:
Ja, niżej podpisany/a …………………………..………………….…………………………. wyrażam zgodę na zmianę:
1.	imienia/imion/nazwiska/nazwiska rodowego* mojego syna/mojej córki*  …………………………….………………………………………………………………..na imię/imiona/nazwisko/nazwisko rodowe*  ……………………..………………………………………………………………………
2.	imienia/imion/nazwiska/nazwiska rodowego* mojego syna/mojej córki*  …………………………….………………………………………………………………..na imię/imiona/nazwisko/nazwisko rodowe*  ……………………..………………………………………………………………………

…………………………………………
(czytelny podpis drugiego rodzica)

Zgoda dziecka (wymagana po ukończeniu przez dziecko 13 lat
Ja, niżej podpisany/a ……………………………………………………………………….. wyrażam zgodę na zmianę mojego imienia/imion/nazwiska/nazwiska rodowego* na imię/imiona/nazwisko/nazwisko rodowe* ……….…………………………………………

…………………………………………
(czytelny podpis dziecka)

Zgoda dziecka (wymagana po ukończeniu przez dziecko 13 lat
Ja, niżej podpisany/a ……………………………………………………………………….. wyrażam zgodę na zmianę mojego imienia/imion/nazwiska/nazwiska rodowego* na imię/imiona/nazwisko/nazwisko rodowe* ……….…………………………………………

…………………………………………
(czytelny podpis dziecka)

* niewłaściwe skreślić

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisany/a oświadczam, że nie złożyłem/am wcześniej w tej samej sprawie wniosku do innego kierownika urzędu stanu cywilnego oraz nie została wydana już decyzja odmowna.

………………………………………………………
(czytelny podpis wnioskodawcy)