Formularz F.1.KU-USC-04, edycja 4

Łańcut, dnia …………………………

………………………………………..
Imię i nazwisko rodzica
………………………………………..
Adres zamieszkania rodzica
………………………………………..
Pesel rodzica
………………………………………..
Imię i nazwisko małżonka
………………………………………..
Pesel małżonka 
………………………………..………
Pesel dziecka

Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego w Łańcucie

WNIOSEK
o przyjęcie oświadczenia małżonków,
że dziecko będzie nosiło takie samo nazwisko, jakie nosi albo nosiłoby ich wspólne dziecko

Wnosimy o przyjęcie zgodnego oświadczenia małżonków, że dziecku ……………………………….. (imię i nazwisko dziecka) urodzonemu dnia ……………………………………………………………… w ……………..…………………………………numer Pesel …………………………………….….……, dla którego Urząd Stanu Cywilnego w …………………………..…………... sporządził akt urodzenia pod numerem ……………..………………………..……….……………….. nadane zostanie nazwisko 
takie samo jakie nosi/nosiłoby* nasze wspólne dziecko. 

Małżeństwo zostało zawarte dnia ………………………………….. w …………………………………. 

Urząd Stanu Cywilnego w ………………………………………………….. sporządził akt małżeństwa pod numerem …………………………………………………..……………………………………………..

* niewłaściwe skreślić

…….………….…………………………..…………………
..……………………………………………………………..
Podpisy małżonków