Rejestr zmian

Zagnańsk, dnia...................................

...........................................
...........................................
...........................................
(wnioskodawca, imię i nazwisko, adres)
nr telefonu kontaktowego........................


WÓJT GMINY ZAGNAŃSK


W N I O S E K
O USTALENIE WARUNKÓW ZABUDOWY
O USTALENIE LOKALIZACJI INWESTYCJI CELU PUBLICZNEGO *



Nazwa zamierzenia inwestycyjnego
.................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................

1. Określenie granic terenu objętego wnioskiem –granice terenu objętego wnioskiem należy przedstawić na kopii mapy zasadniczej przyjętej do państwowego zasobu geodezyjnego
i kartograficznego, obejmującej teren, którego wniosek dotyczy, i obszar, na który ta inwestycja będzie oddziaływać, w skali 1:500 lub 1:1000, a w stosunku do inwestycji liniowych również w skali 1:2000:
/miejscowość, ulica, nr porządkowy, nr działki, obręb geodezyjny/
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
/właściciele – imię i nazwisko, adres /
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Charakterystyka planowanej inwestycji:
a) określenie zapotrzebowania na wodę, energię oraz sposobu odprowadzania lub oczyszczania ścieków,
a także innych potrzeb w zakresie dojścia i dojazdu do nieruchomości objętej wnioskiem a także innej infrastruktury technicznej, a w razie potrzeby również sposobu unieszkodliwiania odpadów.
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
b) określenie planowanego sposobu zagospodarowania terenu oraz charakterystyki zabudowy
i zagospodarowania terenu, w tym przeznaczenia i gabarytów projektowanych obiektów budowlanych, przedstawione w formie opisowej i graficznej.
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
c) określenie charakterystycznych parametrów technicznych inwestycji oraz, w przypadku braku obowiązku przeprowadzania postępowania w sprawie oceny oddziaływania na środowisko, dane charakteryzujące wpływ na środowisko.
....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................




____________________
(podpis wnioskodawcy)

____________________¬¬_____________
_________________________________
imię, nazwisko, adres pełnomocnika
w przypadku działania wnioskodawcy przez pełnomocnika



W załączeniu przedkładam:**
 mapę zasadniczą*** (sytuacyjno-wysokościową) w 2-ch egzemplarzach
z zakreślonym terenem inwestycji i obszarem, na który planowana inwestycja będzie oddziaływać – w skali 1:500 lub 1:1000, inwestycja liniowa także 1:2000,
 załącznik opisowy i graficzny dotyczący pkt. 2 „b” wniosku,
 ewentualne inne:....................................................................................................................


* niepotrzebne skreślić,
** odpowiednie zaznaczyć
*** zgodnie z ustawą z dnia 27 marca 2003 roku o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym ( Dz. U. Nr 80 z 2003 r. poz.717 z późniejszymi zmianami) oraz Prawo geodezyjne i kartograficzne (art. 2, Dz. U. Nr 100 z 2000 r. poz. 1086
z późniejszymi zmianami),