ZARZĄDZENIE NR 246/2014
WÓJTA GMINY WARTKOWICE
z dnia 27 marca 2014r.
w sprawie określenia wzorów dokumentów dla wnioskodawców ubiegających się o uzyskanie dofinansowania zadań z zakresu usuwania i unieszkodliwiania wyrobów zawierających azbest z terenu gminy Wartkowice
Na podstawie art. 30 ust 1 i ust. 2 pkt. 3 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2013 r. poz. 594, poz. 645 i poz. 1318) oraz uchwały Nr XXI/133/2012 Rady Gminy Wartkowice z dnia 25 kwietnia 2012r. w sprawie uchwalenia Regulaminu dofinansowania zadań z zakresu usuwania i unieszkodliwiania wyrobów zawierających azbest z terenu gminy Wartkowice (Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego z 2012r. poz. 2141) zarządza się, co następuje:
§ 1. Określa się następujące wzory dokumentów dla wnioskodawców ubiegających się o uzyskanie dofinansowania zadań z zakresu usuwania i unieszkodliwiania wyrobów zawierających azbest z terenu gminy Wartkowice:
1) wniosek o dofinansowanie zadania z zakresu usuwania azbestu z terenu gminy Wartkowice stanowiący załącznik nr 1 do niniejszego zarządzenia;
2) wzór umowy o dofinansowanie zadania z zakresu usuwania i unieszkodliwiania wyrobów zawierających azbest z terenu gminy Wartkowice stanowiący załącznik nr 2 do niniejszego zarządzenia;
3) oświadczenie o prawidłowym wykonaniu prac polegających na demontażu i zabezpieczeniu wyrobów zawierających azbest stanowiące załącznik nr 3 do niniejszego zarządzenia.
§ 2. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.
Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Wójta Gminy Wartkowice Nr 246/2014
z dnia 27 marca 2014r.
POLA JASNE WYPEŁNIĆ CZYTELNIE DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZADANIA Z ZAKRESU USUWANIA
AZBESTU Z TERENU GMINY WARTKOWICE.
Podstawa prawna: | Uchwała nr XXI/133/2012 Rady Gminy Wartkowice z dnia 25 kwietnia 2012r. w sprawie uchwalenia Regulaminu dofinansowania zadań z zakresu usuwania i unieszkodliwiania wyrobów zawierających azbest z terenu gminy Wartkowice (Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego z 2012r., poz. 2141). | |||
Wnioskodawca: | Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości (rozumie się przez to także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością), na których znajdują się wyroby zawierające azbest. | |||
Miejsce składania: | Urząd Gminy Wartkowice, z/s Stary Gostków 3D, 99 – 220 Wartkowice. | |||
Organ właściwy do złożenia wniosku: | Wójt Gminy Wartkowice. | |||
Termin składania: | Do dnia ............................ roku. | |||
A. DANE WNIOSKODAWCY *dotyczy właścicieli nieruchomości będących osobami fizycznymi **dotyczy właścicieli nieruchomości nie będących osobami fizycznymi | ||||
Wnioskodawca (zaznaczyć odpowiednią kratkę znakiem X): □ osoba fizyczna □ osoba prawna □ jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej | ||||
Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć odpowiednią kratkę znakiem X): □ właściciel □ współwłaściciel □ użytkownik wieczysty □ jednostka organizacyjna albo osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu □ inny podmiot ............................................................................................................................... (podać rodzaj) | ||||
Nazwisko i imię* / pełna nazwa**
| ||||
Numer PESEL*
| Numer NIP**
| |||
Telefon kontaktowy
| ||||
Numer rachunku bankowego
| ||||
B. ADRES/SIEDZIBA WNIOSKODAWCY | ||||
Kraj
| Województwo
| Powiat
| ||
Gmina
| Ulica
| Nr domu / Nr lokalu
| ||
Miejscowość
| Kod pocztowy
| Poczta
| ||
C. LOKALIZACJA WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST PRZEWIDZIANYCH DO USUNIĘCIA | ||||
Gmina
| Ulica
| Nr domu / Nr lokalu
| ||
Miejscowość
| Kod pocztowy
| Poczta
| ||
Numer działki ewidencyjnej oraz obręb geodezyjny
| ||||
Nieruchomość (zaznaczyć odpowiednią kratkę znakiem X): □ budynek mieszkalny □ budynek gospodarczy □ inne……………………………………………………….. | ||||
Zastosowanie (zaznaczyć odpowiednią kratkę znakiem X): □ pokrycie dachu □ pokrycie elewacji □ inne ……………………………………………………………………… □ odpady zalegają na terenie nieruchomości ……………………………………….. (data wytworzenia odpadów) | ||||
D. DANE TECHNICZNE | ||||
Ilość wyrobów zawierających azbest [liczba płyt]
| ||||
Rodzaj wyrobów zawierających azbest (zaznaczyć odpowiednią kratkę znakiem X): □ płyty płaskie azbestowo-cementowe stosowane w budownictwie □ płyty faliste azbestowo-cementowe stosowane w budownictwie □ inne…………………………………………………………………………………………. | ||||
Planowany termin realizacji prac………………………………………………………………… | ||||
E. OŚWIADCZENIE I PODPIS WNIOSKODAWCY Oświadczam, iż zapoznałam/łem się z warunkami „Regulaminu dofinansowania zadań z zakresu usuwania i unieszkodliwiania wyrobów zawierających azbest z terenu gminy Wartkowice” i w pełni je akceptuję oraz zobowiązuję się do zawarcia z Gminą umowy. | ||||
……………………………………… …………………..……………….. (miejscowość i data) (czytelny podpis) | ||||
Załączniki:
1) Kopia aktualnego dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do nieruchomości (np. odpis z ksiąg wieczystych, odpis aktu notarialnego, wypis z rejestru gruntów wystawiony nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku).
2) Oświadczenie o wyrażeniu zgody wszystkich pozostałych współwłaścicieli na realizację zadania (dotyczy nieruchomości, do których prawo własności posiada kilka osób).
3) Kopia zgłoszenia robót budowlanych do nadzoru budowlanego lub decyzji na budowę lub rozbiórkę obiektu budowlanego (dotyczy zadania obejmującego demontaż wyrobów zawierających azbest).
4) Oświadczenie o prawidłowym wykonaniu prac polegających na demontażu i zabezpieczeniu wyrobów zawierających azbest (dotyczy zadania obejmującego odbiór odpadów zalegających na posesji).
