, dn.	r.

Do:
Urząd Miasta i Gminy Żerków
Ul. Adama Mickiewicza 5
63-210 Żerków
Wnioskodawca:
……………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko / nazwa firmy, adres, telefon, ew. adres e-mail)

Wniosek
o udostępnienie informacji publicznej
Na podstawie art. 2 ust. 1 i art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz.U. 2014, poz. 782 j.t. ze zm.) wnoszę o udzielenie mi informacji dotyczącej:
…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..
Jednocześnie na podstawie art. 14 ust. 1 powołanej ustawy wnoszę o udostępnienie mi
powyższych informacji w następujący sposób 1) :
-	udostępnienie dokumentów do przeglądania (i ewentualnie kopiowania) w urzędzie, w
uzgodnionym terminie,
-	przesłanie informacji pocztą elektroniczną na podany powyżej adres,
-	przesłanie informacji pocztą na podany powyżej adres,
-	inny sposób:
W celu umożliwienia realizacji niniejszego wniosku wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tj. Dz.U. 2014, poz. 1182 j.t. ze zm.)

	(podpis)

Urząd zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15
ustawy o dostępie do informacji publicznej