………………………………….
                                                                                                                        (miejscowość, data)

WNIOSEK
o przyznanie dodatku mieszkaniowego

1. Wnioskodawca ....................................................................................................................
		                                     (imię i nazwisko, data urodzenia,     -      numer telefonu kontaktowego)
2. Adres zamieszkania .............................................................................................................
3. Nazwa i siedziba zarządcy domu ........................................................................................
4. Tytuł prawny do zajmowanego lokalu:
a) najem											
b) podnajem											
c) spółdzielcze prawo do lokalu (lokatorskie lub własnościowe)				
d) własność lokalu w spółdzielni mieszkaniowej						
e) własność innego lokalu mieszkalnego							
f) własność domu jednorodzinnego								
g) własność budynku wielorodzinnego, w którym zajmuje lokal				
h) inny tytuł prawny										
i) bez tytułu prawnego, ale oczekujący na dostarczenie
   przysługującego lokalu zamiennego lub socjalnego					
5. Powierzchnia użytkowa lokalu ............................................................................................
	w tym:
a) łączna powierzchnia pokoi i kuchni*) .................................................................................
b) powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcę
    w przypadku najmu lub podnajmu części lokalu ................................................................
6. Liczba osób niepełnosprawnych:
a) poruszających się na wózku ................................................................................................
b) innych, jeżeli niepełnosprawność wymaga
    zamieszkiwania w oddzielnym pokoju ................................................................................
7. Sposób ogrzewania lokalu: centralne ogrzewania		- a) jest  b) brak **)
8. Sposób ogrzewania wody: centralnie ciepła woda	- a) jest  b) brak **)
9. Instalacja gazu przewodowego				- a) jest  b) brak**)
10. Liczba osób w gospodarstwie domowym ..........................................................................
11. Razem dochody gospodarstwa domowego ........................................................................
									(według deklaracji)
12. Łączna kwota wydatków na mieszkanie za ostatni miesiąc ***) ......................................
      ............................................................................................................................................
					(według okazanych dokumentów)
Potwierdza zarządca domu
pkt 2 - 5, 7 - 9, 12 ....................................................................................................................
					(podpis zarządcy)

..................................................	       			  .................................................. 
        (podpis wnioskodawcy)					         (podpis przyjmującego)

*) W przypadku przekroczenia powierzchni normatywnej o 30%, ale nie więcej niż 50% pod warunkiem, że udział powierzchni pokoi i kuchni w powierzchni użytkowej lokalu nie przekracza 60%
**) Niepotrzebna skreślić
***) Miesiąc, w którym składany jest wniosek 
								
						...........................................................................
							(miejscowość)			(data)

........................................................
       (imię i nazwisko składającego deklarację)

........................................................
                            (dokładny adres)

Deklaracja o wysokości dochodów

za okres ....................................................................................................................................
			(pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku)

Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:

1. Imię i nazwisko .......................................................................................... wnioskodawca,
    data urodzenia ......................................................................................................................

2. Imię i nazwisko .............................................................................. stopień pokrewieństwa
    .................................................  data urodzenia ...................................................................

3. Imię i nazwisko .............................................................................. stopień pokrewieństwa
    .................................................  data urodzenia ...................................................................

4. Imię i nazwisko .............................................................................. stopień pokrewieństwa
    .................................................  data urodzenia ...................................................................

5. Imię i nazwisko .............................................................................. stopień pokrewieństwa
    .................................................  data urodzenia ...................................................................

6. Imię i nazwisko .............................................................................. stopień pokrewieństwa
    .................................................  data urodzenia ...................................................................

7. Imię i nazwisko .............................................................................. stopień pokrewieństwa
    .................................................  data urodzenia ...................................................................

8. Imię i nazwisko .............................................................................. stopień pokrewieństwa
    .................................................  data urodzenia ...................................................................

9. Imię i nazwisko .............................................................................. stopień pokrewieństwa
    .................................................  data urodzenia ...................................................................

10. Imię i nazwisko ............................................................................ stopień pokrewieństwa
    .................................................  data urodzenia ...................................................................

- 2 -

Oświadczam,   że w  podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno
członków mojego gospodarstwa domowego wynosiły:

Lp.1) 
	
Miejsce pracy – nauki2)	
Źródło dochodu	
Wysokość dochodu w zł.	
1	2	3	4	

1.				

2.				

3.				

4.				

5.				

6.				

7.				

8.				

9.				

10.				

Razem dochody gospodarstwa domowego		

Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi ............................... zł, to jest
miesięcznie  .................................. zł.

Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty, na których podstawie zadeklarowałem (am) dochody, jestem zobowiązany (a) przechowywać przez okres 3 lat,  a uprzedzony (a)  o odpowiedzialności karnej  z  art. 233 
§ 1 Kodeksu Karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji.

...........................................					    ...........................................
            (podpis przyjmującego)						           (podpis składającego deklarację)

Objaśnienia:
1) Podać liczbę porządkową według osób zamieszczonego przed tabelą
2) Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu
UWAGA:

Na życzenie wnioskodawcy naliczony dodatek może być w całości przekazywany na rzecz zarządcy domu (łącznie z przysługującym ryczałtem za brak w lokalu centralnego ogrzewania, centralnej ciepłej wody i gazu przewodowego).

Czy przekazywać całość dodatku zarządcy			TAK/NIE*
- niezależnie od wysokości naliczonego dodatku*
- tylko wówczas, gdy kwota naliczonego dodatku nie przekracza
  opłat uiszczanych zarządcy domu*.

					       			  .................................................. 
        								                (podpis wnioskodawcy)

*) niepotrzebne skreślić