Zaklików, dnia .............................. 2015 r.

...........................................

(imię nazwisko wnioskodawcy)

...........................................

(adres wnioskodawcy)

...........................................

Burmistrz Zaklikowa

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE SPISU OSÓB UPRAWNIONYCH DO UDZIAŁU
W REFERENDUM

Na podstawie art. 36 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy
(Dz. U. Nr 21 poz. 112, z późn. zm.) w związku z art. 9 ust.7 ustawy z dnia 14 marca 2003 r . o referendum ogólnokrajowym (Dz. U. z 2015 r. poz. 318 ) wnoszę o udostępnienie spisu osób uprawnionych do udziału w referendum ogólnokrajowym:

Nazwisko i imię/imiona: ……………………………….……………………………………..

Adres zamieszkania: ………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….…

Ewentualne inne dane:………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………….

..................................................

(podpis wnioskodawcy)

Wyjaśnienie:

Każdy może wnieść do wójta (burmistrza, prezydenta miasta) reklamację w sprawie nieprawidłowości sporządzenia spisu osób uprawnionych do udziału w referendum, w szczególności w sprawie pominięcia osoby uprawnionej w spisie, wpisania do spisu osoby, która nie ma prawa udziału w referendum, niewłaściwych danych o osobach wpisanych do spisu, ujęcia w spisie osoby, która nie zamieszkuje stale na obszarze gminy. Reklamację wnosi się pisemnie lub ustnie do protokołu (art. 37 § 1 i 2 Kodeksu wyborczego w zawiązku z art. 9 ust. 7 ustawy o referendum ogólnokrajowym).

Wioletta Mazur

2015-08-20

uzytkownik