Wyrzysk, .............................................
............................................
(dane wnioskodawcy lub pełnomocnika)
............................................
............................................

WNIOSEK
O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA

BURMISTRZ WYRZYSKA

Proszę o wydanie zaświadczenia .........................................................................................................
(określić w jakiej sprawie)
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
dla terenu położonego^*
w .................................................................... przy ul. .........................................................................
nr ewidencyjny działki (działek) ..........................................................................................................
obręb .....................................................................................................................................................
Cel zaświadczenia .................................................................................................................................
(określenie celu jakiemu ma służyć zaświadczenie uzasadniające interes prawny wnioskodawcy)
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

Oświadczam, że zapoznałem się z umieszczoną na odwrocie wniosku klauzulą informacyjną.

Do wniosku dołączam:
1.	Upoważnienie udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy^*
2.	Dowód uiszczenia opłaty skarbowej

Kwota opłaty skarbowej:
•	zaświadczenie 17zł
•	pełnomocnictwo 17zł

................................................................................
podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej

^* niepotrzebne skreślić

KLAUZULA INFORMACYJNA

Na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), publ. Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1 informujemy, iż: 
3.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Miejski w Wyrzysku (adres: ul. Bydgoska 29, 89-300 Wyrzysk, telefon kontaktowy: (067) 286 24 00).
4.	W sprawach z zakresu ochrony danych osobowych mogą Państwo kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych pod adresem e-mail: inspektor@rodo-krp.pl.
5.	Dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji obowiązków prawnych ciążących na Administratorze.
6.	Dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach odrębnych, w tym przepisów archiwalnych. 
7.	Podstawą prawną przetwarzania danych jest art. 6 ust. 1 lit. c) ww. Rozporządzenia. 
8.	Odbiorcami Pani/Pana danych będą podmioty, które na podstawie zawartych umów przetwarzają dane osobowe w imieniu Administratora. 
9.	Osoba, której dane dotyczą ma prawo do:
- dostępu do treści swoich danych oraz możliwości ich poprawiania, sprostowania, ograniczenia przetwarzania, a także - w przypadkach przewidzianych prawem - prawo do usunięcia danych i prawo do  wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Państwa danych.
- wniesienia skargi do organu nadzorczego w przypadku gdy przetwarzanie danych odbywa się z naruszeniem przepisów powyższego rozporządzenia tj. Prezesa Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
Ponadto informujemy, iż w związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych nie podlega Pan/Pani decyzjom, które się opierają wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu, o czym stanowi art. 22 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych.