.........................................................
(imię i nazwisko lub nazwa inwestora/pieczęć)

.........................................................

.........................................................
(adres do korespondencji)

.........................................................
(tel. kontaktowy / fax)	..................................................
(miejscowość, data)	

	

Burmistrz Wyrzyska
ul. Bydgoska 29
89-300 Wyrzysk

WNIOSEK O USTALENIE
WARUNKÓW ZABUDOWY / LOKALIZACJI INWESTYCJI CELU PUBLICZNEGO

Na podstawie art. 59 ust. 1 i 2, art. 64 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 marca 2003 roku o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1073 z późn. zm.) proszę o wydanie decyzji o warunkach zabudowy / o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego
dla inwestycji polegającej na:
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
OZNACZENIE TERENU OBJĘTEGO WNIOSKIEM:

1.	Położenie działki/działek:	 .................................................................................................
                                            (miejscowość, ulica, nr posesji)
2.	Obręb ewidencyjny i nr ewidencyjny działki: .........................................…........................

3.	Dojazd z drogi publicznej: ....................................................................................................
.......................................................................................................................................................
4.	Powierzchnia gospodarstwa rolnego: .................................................................................
	 (podać w przypadku lokalizacji inwestycji w ramach zabudowy zagrodowej)

ZAGOSPODAROWANIE TERENU:

1.	Istniejąca zabudowa i obecny sposób zagospodarowania działki/działek objętych wnioskiem: (np. działka niezabudowana, użytkowana rolniczo, działka zabudowana budynkiem/ami mieszkalnym, usługowym, produkcyjnym, [określić rodzaj działalności, wielkość produkcji, ilość zatrudnienia], inne itp.;  rodzaj zabudowań [funkcji budynków] oraz ich parametry – powierzchnia zabudowy w m2, wysokość górnej krawędzi elewacji)

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

2.	Nieruchomości, na które planowana inwestycja może znacząco oddziaływać: 
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
	(numery działek, właściciel lub władający)

CHARAKTERYSTYKA PLANOWANEJ INWESTYCJI:
1.	BUDYNKI:
1.	przeznaczenie budynku/budynków: ..................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
2.	gabaryty obiektu/obiektów:
1.	wielkość powierzchni zabudowy (w m2): ............................................................….....
2.	wysokość zabudowy (w m npt.) ..............................................................................….

3.	wysokość okapu (w m npt): .........................................................................................
4.	wysokość kalenicy (w m npt): ......................................................................................
5.	szerokość elewacji frontowej (w m): ............................................................…...…......
3.	geometria dachu: ...........................................................................................................…
	..................................................................................................................................................
	(kąt nachylenia połaci, wysokość kalenicy, układ dachu – jednospadowy, dwuspadowy, wielospadowy; itp.)

PRZEWIDYWANE ORIENTACYJNE ZAPOTRZEBOWANIE NA MEDIA ORAZ ODDZIAŁYWANIE INWESTYCJI NA ŚRODOWISKO:
1.	Określenie zapotrzebowania inwestycji w podstawowe media:
1.	Zapotrzebowanie w wodę pitną: ...................................................................... m3/dobę,
2.	Przewidywany sposób zaopatrzenia w wodę: ...............................................................
3.	Zapotrzebowanie na energię/Przewidywany sposób zaopatrzenia:
	- elektryczną:	........................................................ kW,
	- gazową 	........................................................ m3/h,
4.	Przewidywana ilość ścieków:
	- socjalno-bytowych:	 ........................................................ m3/dobę,
	- technologicznych:	 ........................................................ m3/dobę,
5.	Sposób odprowadzania lub oczyszczania ścieków: ..........................................................
	..................................................................................................................................................
6.	Sposób odprowadzania wód opadowych i roztopowych: ..................................................
	..................................................................................................................................................
7.	Przewidywany sposób unieszkodliwiania odpadów:
	- komunalnych - .................................................................................................…...…...….....
	- niebezpiecznych - ..........................................................................................…...….............
2.	Inne emisje (np. hałas, promieniowanie elektroenergetyczne, i inne):
	.......................................................................................................................................................................…...…...…...…...…...…...…...…...…...…...…...…...…...…...…...…...…...…...….
	
Uwaga: w miejscach niedotyczących zakresu wniosku należy wpisać „nie dotyczy”

Załączniki
1)	1 egz. kopii mapy zasadniczej lub, w przypadku jej braku, kopii mapy katastralnej, przyjętych do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego, w skali 1:500 lub 1:1000*, a w stosunku do inwestycji liniowych również w skali 1:2000 - z określeniem granic terenu objętego wnioskiem i obszaru, na który ta inwestycja będzie oddziaływać.
2)	Jeżeli wniosek nie dotyczy zabudowy zagrodowej związanej z gospodarstwem rolnym o powierzchni większej niż średnia powierzchnia gospodarstwa rolnego w Gminie Wyrzysk (obecnie ok. 12,5 ha), albo inwestycji celu publicznego, albo inwestycji liniowej lub urządzenia infrastruktury technicznej - mapa przedstawiać musi działkę objętą wnioskiem wraz z obszarem analizowanym – tj. obszarem obejmującym co najmniej trzy szerokości frontu działki wokół jej granic, jednak nie mniej niż 50 m (zgodnie z § 3 Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 26 sierpnia 2003r. w sprawie ustalenia wymagań dotyczących nowej zabudowy i zagospodarowania terenu w przypadku braku miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego (Dz. U. Nr 164 poz. 1588);
3)	umowa gwarantująca wykonanie uzbrojenia terenu, niezbędnego dla realizacji planowanej inwestycji, zawarta między inwestorem a właściwym podmiotem (zgodnie z art. 61 ust. 5 ww. ustawy);
4)	inne załączniki np. upoważnienia i pełnomocnictwa;
5)	decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach - wymagane dla:
- przedsięwzięć mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko
- przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko;
6)	graficzne przedstawienie charakterystycznych parametrów inwestycji – można skorzystać z załączonego szkicownika, albo załączyć rysunek wykonany odrębnie, albo dostarczyć koncepcję/projekt planowanej inwestycji;
7)	inne: ...............................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................…..................................................................................................................................................................

KLAUZULA INFORMACYJNA

Na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), publ. Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1 informujemy, iż: 
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Miejski w Wyrzysku (adres: ul. Bydgoska 29, 89-300 Wyrzysk, telefon kontaktowy: (067) 286 24 00).
2. W sprawach z zakresu ochrony danych osobowych mogą Państwo kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych pod adresem e-mail: inspektor@cbi24.pl.
3. Dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji obowiązków prawnych ciążących na Administratorze.
4. Dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach odrębnych, w tym przepisów archiwalnych. 
5. Podstawą prawną przetwarzania danych jest art. 6 ust. 1 lit. c) ww. Rozporządzenia. 
6. Odbiorcami Pani/Pana danych będą podmioty, które na podstawie zawartych umów przetwarzają dane osobowe w imieniu Administratora. 
7. Osoba, której dane dotyczą ma prawo do:
- dostępu do treści swoich danych oraz możliwości ich poprawiania, sprostowania, ograniczenia przetwarzania, a także - w przypadkach przewidzianych prawem - prawo do usunięcia danych i prawo do  wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Państwa danych.
- wniesienia skargi do organu nadzorczego w przypadku gdy przetwarzanie danych odbywa się z naruszeniem przepisów powyższego rozporządzenia tj. Prezesa Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
Ponadto informujemy, iż w związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych nie podlega Pan/Pani decyzjom, które się opierają wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu, o czym stanowi art. 22 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych. 

Oświadczam, że zapoznałem się z powyższą klauzulą informacyjną.

..........................................................
(podpis wnioskodawcy lub osoby upoważnionej)
CHARAKTERYSTYCZNE PARAMETRY PLANOWANEJ INWESTYCJI
wersja graficzna
proszę naszkicować planowaną inwestycję jako widoczną w trzech wymiarach (szerokość, długość i wysokość)