Wyrzysk, dnia ...............................................	
...............................................................................
(imię, nazwisko wnioskodawcy lub nazwa jednostki organizacyjnej)		
...............................................................................

...............................................................................
(adres zamieszkania, siedziby)		

nr telefonu kontaktowego: ...............................................		
	
BURMISTRZ WYRZYSKA
ul. Bydgoska 29, 89-300 Wyrzysk

WNIOSEK
o przeniesienie decyzji o warunkach zabudowy
	
	Na podstawie art. 63 ust. 5 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. poz. 1073 z późn, zm.) proszę o przeniesienie decyzji wydanej przez Burmistrza Wyrzyska, oznaczonej symbolem …............................................. z dnia ...................................... o warunkach zabudowy dla realizacji inwestycji polegającej na ................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
wydanej na rzecz .......................................................................................................... na moją rzecz.

Oświadczam, że przejmuję wszystkie warunki zawarte w tej decyzji.
Oświadczam, że zapoznałem się z zamieszczoną na odwrocie klauzulą informacyjną.

Załącznik:
oświadczenie strony na rzecz której wydano decyzję o warunkach zabudowy wraz z załączoną decyzją o warunkach zabudowy.

KLAUZULA INFORMACYJNA

Na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), publ. Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1 informujemy, iż: 
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Miejski w Wyrzysku (adres: ul. Bydgoska 29, 89-300 Wyrzysk, telefon kontaktowy: (067) 286 24 00).
2.	W sprawach z zakresu ochrony danych osobowych mogą Państwo kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych pod adresem e-mail: inspektor@cbi24.pl.
3.	Dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji obowiązków prawnych ciążących na Administratorze.
4.	Dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach odrębnych, w tym przepisów archiwalnych. 
5.	Podstawą prawną przetwarzania danych jest art. 6 ust. 1 lit. c) ww. Rozporządzenia. 
6.	Odbiorcami Pani/Pana danych będą podmioty, które na podstawie zawartych umów przetwarzają dane osobowe w imieniu Administratora. 
7.	Osoba, której dane dotyczą ma prawo do:
- dostępu do treści swoich danych oraz możliwości ich poprawiania, sprostowania, ograniczenia przetwarzania, a także - w przypadkach przewidzianych prawem - prawo do usunięcia danych i prawo do  wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Państwa danych.
- wniesienia skargi do organu nadzorczego w przypadku gdy przetwarzanie danych odbywa się z naruszeniem przepisów powyższego rozporządzenia tj. Prezesa Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
Ponadto informujemy, iż w związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych nie podlega Pan/Pani decyzjom, które się opierają wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu, o czym stanowi art. 22 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych.