OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO
....................................................
Data i miejsce złożenia oferty
(wypełnia organ administracji publicznej)
OFERTA/OFERTA WSPÓLNA1)
ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ(-YCH)/PODMIOTU(-ÓW), O KTÓRYM(-YCH) MOWA W ART. 3
UST. 3 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 r. O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO
I O WOLONTARIACIE (Dz. U. z 2016 r. poz. 239 i 395 )1),
REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO
Z zakresu kultury i rozwoju lokalnego
(rodzaj zadania publicznego2))
 działalność wspomagająca rozwój wspólnot i społeczności lokalnych Gminy Wierzchlas w 2016 r.
(tytuł zadania publicznego)
w okresie od 1 sierpnia 2016 r. do 5 października 2016 r.
W FORMIE
POWIERZENIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO/WSPIERANIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO1)
PRZEZ
     Wójta Gminy Wierzchlas     .
(organ administracji publicznej)
składana na podstawie przepisów działu II rozdziału 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.
o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie
I.	Dane oferenta/oferentów1), 3)
1)	nazwa: Koło Gospodyń Wiejskich w Łaszewie 
2)	forma prawna:4)
(X)	stowarzyszenie 	(  )	fundacja
(  )	kościelna osoba prawna 	(  )	kościelna jednostka organizacyjna
(  )	spółdzielnia socjalna 	(  )	inna...........................................
3)	numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, w innym rejestrze lub ewidencji:5)
Rejestr Stowarzyszeń i Innych Organizacji Społecznych i Zawodowych, Fundacji oraz Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej - 0000349824.
4)	data wpisu, rejestracji lub utworzenia:6) 25 lutego 2010 r.
5)	nr NIP: 8322051792 nr REGON: 100847928
6)	adres:
miejscowość: Łaszew Rządowy 96 ul.-----, 98-324 Wierzchlas
dzielnica lub inna jednostka pomocnicza:7)         -        .
gmina: WIERZCHLAS powiat:8) WIELUŃSKI
województwo: ŁÓDZKIE
kod pocztowy: 98-324 poczta: Wierzchlas
7)	tel.: ………………. faks:              -              .
e-mail:                 -              . http://                           -                      .
8)	numer rachunku bankowego: 
nazwa banku: Nadwarciański Bank Spółdzielczy w Działoszynie Punkt Bankowy w Wierzchlesie
9)	nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentowania oferenta/oferentów1):
a) Chałupka Donata
b) Kleszcz Jadwiga
c) Stefanowska Wioleta
d) Mostowa Urszula
10)	nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki organizacyjnej bezpośrednio wykonującej zadanie, o którym mowa w ofercie:9)
Koło Gospodyń Wiejskich w Łaszewie, Łaszew Rządowy 96, 98-324 Wierzchlas
11)	osoba upoważniona do składania wyjaśnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego): Chałupka Donata Tel. 661 714 396
12)	przedmiot działalności pożytku publicznego:
a)	działalność nieodpłatna pożytku publicznego
Celem stowarzyszenia jest:
1.	obrona praw i reprezentowanie interesów kobiet wiejskich i ich rodzin, 
2.	działania na rzecz poprawy warunków życia i pracy kobiet wiejskich, 
3.	upowszechnianie postępu w gospodarstwach domowych i w rolnictwie, 
4.	dążenie do poprawy ochrony zdrowia, 
5.	rozwój przedsiębiorczości kobiet i aktywności społeczeństwa
6.	 kultywowanie kultury ludowej, w tym szczególnie regionalnej, 
7.	wspieranie rozwoju oświaty na wsi – inicjowanie i organizowanie czasu pozaszkolnego dla dzieci i młodzieży
8.	promocja kreatywnych postaw w środowiskach lokalnych oraz ich integracja i rozwój uwzględniając specyfikę miejscowości i regionu
9.	współpraca z Kołami Gospodyń Wiejskich i innymi organizacjami działającymi na wsi,
10.	promowanie Sołectwa Łaszew Rządowy i jego mieszkańców	
	
b)	działalność odpłatna pożytku publicznego
Nie dotyczy	
13)	jeżeli oferent/oferenci1) prowadzi/prowadzą1) działalność gospodarczą:
a)	numer wpisu do rejestru przedsiębiorców
b)	przedmiot działalności gospodarczej
 Nie dotyczy	
II.	Informacja o sposobie reprezentacji oferentów wobec organu administracji publicznej wraz z przytoczeniem podstawy prawnej10)
 Podstawą są zasady określone w Statucie	
III.	Szczegółowy zakres rzeczowy zadania publicznego proponowanego do realizacji 
1.	Krótka charakterystyka zadania publicznego
 Zadanie polega na zakupie wyposażenia do organizowania spotkań mieszkańców Łaszewa i okolic, w szczególności organizacji warsztatów i konkursów kulinarnych wraz z degustacją tradycyjnych lokalnych potraw.	
2.	Opis potrzeb wskazujących na konieczność wykonania zadania publicznego, opis ich przyczyn oraz
skutków
Stowarzyszenie z jednym z obranych celi działalności ma integrację społeczną i promowanie tradycji regionalnych. Odpowiednie doposażenie umożliwiłoby organizację np. warsztatów kulinarnych promujących potrawy regionalne oraz członkowie stowarzyszenia mieliby możliwość sporządzania potraw związanych z obchodami różnych uroczystości organizowanych przez stowarzyszenie np. festynów czy też spotkań kulinarnych wewnątrz stowarzyszenia, ale przede wszystkim stworzenie tradycji kulinarnej.	
3.	Opis grup adresatów zadania publicznego
Zadanie adresowane jest do mieszkańców Gminy Wierzchlas a w szczególności kobiet należących do Stowarzyszenia Koło Gospodyń Wiejskich w Łaszewie. Zadanie ma na celu zagospodarowanie czasu wolnego kobiet, a także cele edukacyjne; pokazanie obrzędów związanych z przygotowywaniem potraw, tradycyjnych i nowoczesnych.	
4.	Uzasadnienie potrzeby dofinansowania z dotacji inwestycji związanych z realizacją zadania publicznego,
w szczególności ze wskazaniem, w jaki sposób przyczyni się to do podwyższenia standardu realizacji zada-
nia11)
Nie dotyczy	
5.	Informacja, czy w ciągu ostatnich 5 lat oferent/oferenci1) otrzymał/otrzymali1) dotację na dofinansowanie
inwestycji związanych z realizacją zadania publicznego z podaniem inwestycji, które zostały dofinansowane, organu, który udzielił dofinansowania, oraz daty otrzymania dotacji11)
Nie otrzymali żadnych dotacji.	
6.	Zakładane cele realizacji zadania publicznego oraz sposób ich realizacji
Celem realizacji zadania jest pogłębienie więzi międzyludzkich i rozwoju tożsamości lokalnej naszych mieszkańców.	
7.	Miejsce realizacji zadania publicznego
 Lokal Stowarzyszenia Wiejskiej	
8.	Opis poszczególnych działań w zakresie realizacji zadania publicznego
Zakup naczyń kuchennych i stołowych
	
9.	Harmonogram13)
Zadanie publiczne realizowane w okresie od 1 sierpnia 2016 r. do 5 października 2016 r.	
Poszczególne działania w zakresie
realizowanego zadania
publicznego14)	 Terminy realizacji
poszczególnych działań	 Oferent lub inny podmiot odpowiedzialny
za działanie w zakresie realizowanego
zadania publicznego	
1.	Zakup naczyń kuchennych i stołowych
	Od 1 sierpnia 2016r.
do 5 października 2016r.
	Koło Gospodyń Wiejskich w Łaszewie

10.	Zakładane rezultaty realizacji zadania publicznego15)
 Zakładanym rezultatem zadania publicznego jest wzmocnienie więzi lokalnych, upowszechnienie tradycji regionalnych, promowanie potraw regionalnych, organizacja warsztatów kulinarnych. Trwałym rezultatem zadania będą cykliczne spotkania pań   i wymiana poglądów, przepisów kulinarnych.	
IV.	Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania publicznego
1.	Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów:
Lp.
	 Rodzaj kosztów16)
	 Ilość jednostek
	 Koszt jednostkowy (w zł)
	 Rodzaj miary
	 Koszt
całkowity
(w zł)
	 z tego
do pokrycia
z wnioskowanej
dotacji (w zł)
	 z tego
z finansowych
środków
własnych,
środków
z innych źródeł,
w tym wpłat
i opłat
adresatów
zadania
publicznego17)
(w zł)
	 Koszt
do pokrycia
z wkładu
osobowego,
w tym pracy
społecznej
członków
i świadczeń
wolontariuszy
(w zł)
	
I
	 Koszty
merytoryczne18)
1.łyżeczka
2. łyżka
3. widelec
4. nóż
5. talerz płaski
6. talerz głęboki
7. talerzyk deserowy
8. półmisek duży
9. półmisek mały
10. salaterka duża
11. śledziówka
12. tłuczek
13. serwetnik
14. cukiernica

100 
100
160
180
150
150
200

15
15
15
15
 1
12
18	

1,60
 1,85
 1,87
 2,00
 6,60
 6,50
 4,55

20,50
13,50
12,00
10,50
26,00
 6,50
 9,50	

sztuka
sztuka
sztuka
sztuka
sztuka
sztuka
sztuka

sztuka
sztuka sztuka 
sztuka sztuka 
sztuka 
sztuka	

160,00
185,00
299,20
360,00
990,00
975,00
910,00

307,50
202,50
180,00
157,50
26,00
78,00
171,00	

160,00
185,00
299,20
360,00
990,00
975,00
910,00

307,50
202,50
180,00
157,50
26,00
78,00
169,30	

1,70	

	 po stronie ... (nazwa
Oferenta)19):

	

	

 
	 1)	...............................

	

	

 
	 2)	..............................	

	

	
	
II
	 Koszty obsługi20) zadania
publicznego, w tym koszty
administracyjne po stronie
... (nazwa Oferenta)19):

	  

	  

 
	 1)	................................

	  

	  

III
	 Inne koszty, w tym koszty
wyposażenia i promocji
po stronie ... (nazwa
Oferenta)19):

	  

	  

 
	 1)	................................

	  

	  

IV	 Ogółem:	  	  5 000,00	  	5 001,70	5 000,00	  	  	
2.	Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego
1
	 Wnioskowana kwota dotacji
	5 000,00 zł
	 99,97%
	
2
	 Środki finansowe własne17)
	 1,70 zł
	 0,03.%
	
3
	 Środki finansowe z innych źródeł ogółem (środki finansowe wymienione
w pkt 3.1 – 3.3)11)
	 0,00 zł
	 0,00.%
	
3.1
	 wpłaty i opłaty adresatów zadania publicznego17)
	 0,00 zł
	 0,00.%
	
3.2
	 środki finansowe z innych źródeł publicznych (w szczególności: dotacje z budżetu
państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy celowych,
środki z funduszy strukturalnych)17)
	 0,00 zł
	 0,00.%
	
3.3
	 pozostałe17)
	 0,00 zł
	 0,00.%
	
4
	 Wkład osobowy (w tym świadczenia wolontariuszy i praca społeczna członków)
	 0,00 zł
	 0,00.%
	
5
	 Ogółem (środki wymienione w pkt 1 – 4) 
	5 001,70 zł
	 100%
	
3.	Finansowe środki z innych źródeł publicznych21)
Nazwa organu administracji
publicznej lub innej jednostki
sektora finansów publicznych
	 Kwota środków
(w zł)
	 Informacja o tym,
czy wniosek (oferta)
o przyznanie środków
został(-a) rozpatrzony(-a)
pozytywnie, czy też nie
został(-a) jeszcze
rozpatrzony(-a)
	 Termin rozpatrzenia –
w przypadku wniosków
(ofert) nierozpatrzonych
do czasu złożenia
niniejszej oferty

	  
	 TAK/NIE1)

 
	  
	 TAK/NIE1)

 
	  
	 TAK/NIE1)

Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
V.	Inne wybrane informacje dotyczące zadania publicznego
1.	Zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego22)
 
W stowarzyszeniu działa obecnie aktywnych 20 członków, Członkowie stowarzyszenia samodzielnie dokonają zakupów.
	
2.	Zasoby rzeczowe oferenta/oferentów1) przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania23)
 
Własne naczynia kuchenne.
	
3.	Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań publicznych podobnego rodzaju (ze wskazaniem, które z tych zadań realizowane były we współpracy z administracją publiczną)
 
Stowarzyszenie nie posiada doświadczenia w realizacji podobnych zadań.
	
4.	Informacja, czy oferent/oferenci1) przewiduje(-ą) zlecać realizację zadania publicznego w trybie, o którym mowa w art. 16 ust. 7 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie
 Nie dotyczy
	
Oświadczam(-y), że:
1)	proponowane zadanie publiczne w całości mieści się w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta/oferentów1);
2)	w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie/niepobieranie1) opłat od adresatów zadania;
3)	oferent/oferenci1) jest/są1) związany(-ni) niniejszą ofertą do dnia 04.08.2016 r.;
4)	w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem 
i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których te dane dotyczą, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.);
5)	oferent/oferenci1) składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)/zalega(-ją)1) z opłacaniem należności 
z tytułu zobowiązań podatkowych/składek na ubezpieczenia społeczne1);
6)	dane określone w części I niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym/właściwą ewidencją1);
7)	wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.
.................................................................
.................................................................
.................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferenta/oferentów1))
Data ........................................................
Załączniki:
1.	Kopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego, innego rejestru lub ewidencji24).
2.	W przypadku wyboru innego sposobu reprezentacji podmiotów składających ofertę wspólną niż wynikający z Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru - dokument potwierdzający upoważnienie do działania w imieniu oferenta(-ów).

Poświadczenie złożenia oferty25)
 	
Adnotacje urzędowe25)
	
____________
1)	Niepotrzebne skreślić.
2)	Rodzajem zadania jest jedno lub więcej zadań publicznych określonych w art. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie.
3)	Każdy z oferentów składających ofertę wspólną przedstawia swoje dane. Kolejni oferenci dołączają właściwe pola.
4)	Forma prawna oznacza formę działalności organizacji pozarządowej, podmiotu, jednostki organizacyjnej określoną na podstawie obowiązujących przepisów, w szczególności stowarzyszenie i fundacje, osoby prawne i jednostki organizacyjne działające na podstawie przepisów o stosunku Państwa do Kościoła Katolickiego w Rzeczypospolitej Polskiej, o stosunku Państwa do innych kościołów i związków wyznaniowych oraz o gwarancjach wolności sumienia i wyznania, jeżeli ich cele statutowe obejmują prowadzenie działalności pożytku publicznego, uczniowskie kluby sportowe, ochotnicze straże pożarne oraz inne. Należy zaznaczyć odpowiednią formę lub wpisać inną.
5)	Podać nazwę właściwego rejestru lub ewidencji.
6)	W zależności od tego, w jaki sposób organizacja lub podmiot powstał.
7)	Osiedle, sołectwo lub inna jednostka pomocnicza. Wypełnienie nieobowiązkowe. Należy wypełnić, jeżeli zadanie publiczne proponowane do realizacji ma być realizowane w obrębie danej jednostki.
8)	Nie wypełniać w przypadku miasta stołecznego Warszawy.
9)	Dotyczy oddziałów terenowych, placówek i innych jednostek organizacyjnych oferenta. Należy wypełnić, jeśli zadanie ma być realizowane w obrębie danej jednostki organizacyjnej.
10)	Należy określić, czy podstawą są zasady określone w statucie, pełnomocnictwo, prokura czy też inna podstawa. Dotyczy tylko oferty wspólnej.
11)	Wypełnić tylko w przypadku ubiegania się o dofinansowanie inwestycji.
12)	Opis musi być spójny z harmonogramem i kosztorysem. W przypadku oferty wspólnej – należy wskazać dokładny podział działań w ramach realizacji zadania publicznego między składającymi ofertę wspólną.
13)	W harmonogramie należy podać terminy rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań oraz liczbowe określenie
skali działań planowanych przy realizacji zadania publicznego (tzn. miar adekwatnych dla danego zadania publicznego, np. liczba świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczba adresatów).
14)	Opis zgodny z kosztorysem.
15)	Należy opisać zakładane rezultaty zadania publicznego – czy będą trwałe oraz w jakim stopniu realizacja zadania przyczyni się do rozwiązania problemu społecznego lub złagodzi jego negatywne skutki.
16)	Należy uwzględnić wszystkie planowane koszty, w szczególności zakupu usług, zakupu rzeczy, wynagrodzeń.
17)	Dotyczy jedynie wspierania zadania publicznego.
18)	Należy wpisać koszty bezpośrednio związane z celem realizowanego zadania publicznego.
19)	W przypadku oferty wspólnej kolejni oferenci dołączają do tabeli informację o swoich kosztach.
20)	Należy wpisać koszty związane z obsługą i administracją realizowanego zadania, które związane są z wykonywaniem działań o charakterze administracyjnym, nadzorczym i kontrolnym, w tym obsługą finansową i prawną projektu.
21)	Wypełnienie fakultatywne – umożliwia zawarcie w umowie postanowienia, o którym mowa w § 16 ramowego wzoru umowy, stanowiącego załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 grudnia 2010 r. w sprawie wzoru oferty i ramowego wzoru umowy dotyczących realizacji zadania publicznego oraz wzoru sprawozdania z wykonania tego zadania. Dotyczy jedynie oferty wspierania realizacji zadania publicznego.
22)	Informacje o kwalifikacjach osób, które będą zatrudnione przy realizacji zadania publicznego, oraz o kwalifikacjach wolontariuszy. W przypadku oferty wspólnej należy przyporządkować zasoby kadrowe do dysponujących nimi oferentów.
23)	Np. lokal, sprzęt, materiały. W przypadku oferty wspólnej należy przyporządkować zasoby rzeczowe do dysponujących nimi oferentów.
24)	Odpis musi być zgodny z aktualnym stanem faktycznym i prawnym, niezależnie od tego, kiedy został wydany.
25)	Wypełnia organ administracji publicznej.