OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy,
osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej
decyzje administracyjne w imieniu wójta1

Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst. dnia Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst. r.

(miejscowość)

Uwaga:

1.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia
każdej z rubryk.

2.	Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".

3.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników
majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością
majątkową.

4.	Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.

5.	Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.

6.	W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu
zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.

CZĘŚĆ A

Ja, niżej podpisany(a), Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.,

(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)

urodzony(a) Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst. w Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.,

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności
gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2019 r. poz. 2399) oraz ustawy z dnia
8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2019 r. poz. 506 ze zmianami), zgodnie z art. 24h tej ustawy
oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój
majątek odrębny:

I.

Zasoby pieniężne:

– środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

– środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

– papiery wartościowe: Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.na kwotę: Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

II.

1. Dom o powierzchni: Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.m2, o wartości: Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.tytuł prawny: Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

2. Mieszkanie o powierzchni:Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst. m2, o wartości: Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.tytuł prawny: Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

3. Gospodarstwo rolne:

rodzaj gospodarstwa:Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst., powierzchnia: Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

o wartości: Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

rodzaj zabudowy: Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

tytuł prawny: Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

4. Inne nieruchomości:

powierzchnia: Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

o wartości: Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

tytuł prawny: Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

III.

Posiadam udziały w spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta udziałów:

Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

IV.

Posiadam akcje w spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta akcji:

Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:

Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

V.

Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego)
od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich
związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało
zbyciu w drodze przetargu – należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

VI.

1. Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

– osobiście Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

– wspólnie z innymi osobami Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

.

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności
(należy podać formę prawną i przedmiot działalności): Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

– osobiście Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

– wspólnie z innymi osobami Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

VII.

1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

– jestem członkiem zarządu (od kiedy): Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

– jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

– jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

2. W spółdzielniach:

Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

– jestem członkiem zarządu (od kiedy):

Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

– jestem członkiem rady nadzorczej3 (od kiedy):

Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

– jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):

Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:

Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:

Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

– jestem członkiem zarządu (od kiedy):

Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

– jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):

Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

– jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):

Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:

Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

VIII.

Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem
kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

IX.

Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych
należy podać markę, model i rok produkcji): Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

X.

Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz
warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

CZĘŚĆ B

Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):

1. Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

2. Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

3. Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

4. Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy
lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

..........................................................	.......................................

(miejscowość, data)	(podpis)

_______________

1	Niewłaściwe skreślić.

2	Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie
i zakresie gospodarstwa rodzinnego.

3	Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.