1. Identyfikator Podatkowy */**
 
.......................................................................................................	Załącznik Nr 3
do uchwały Nr XIII)78)2011
Rady Gminy Szypliszki 
z dnia 12 grudnia 2011 r.	

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

2. Rok 
……………………………………...

 	DR – 1				na

Podstawa prawna:	Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jedn. Dz.U. z 2006 r., Nr 136, poz. 969 z późn. zm.)	
Składający:	Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi bądź innymi jednostkami, osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będącymi właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.
Formularz składają także osoby fizyczne będące współwłaścicielami lub współposiadaczami gruntów, budynków i ich części lub budowli i ich części z ww. podmiotami.	
Termin składania:	Osoby fizyczne (współwłaściciele lub współposiadacze z osobami prawnymi, bądź innymi jednostkami), osoby prawne, jednostki organizacyjne Agencji Własności Rolnej Skarbu Państwa, a także spółki nie mające osobowości prawnej do 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego a osoby fizyczne w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego. 	
Miejsce składania	Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania	                                         	

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI	
 	3. Wójt Gminy Szypliszki
Adres: ul Suwalska 21, 16-411 Szypliszki	

B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ  (niepotrzebne skreślić)	
 	 * - dotyczy składającego deklarację nie będącego osobą fizyczną         ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną	

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE	
 	4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą pozycję)	
	□ 1. osoba fizyczna	□ 2. osoba prawna	□ 3. jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej	 □ 4. spółka nie mająca osobowości prawnej	
	5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą pozycję)	
	□ 1.właściciel	□ 2. współwłaściciel	□ 3. posiadacz samoistny	□ 4. współposiadacz samoistny
	
	□ 5. użytkownik wieczysty	□ 6. współużytkownik wieczysty	□ 7. posiadacz	□ 8. współposiadacz
	
	6. Miejsce/a (adresy) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
	7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów
 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
	8. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia**
 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
	9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki**
 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
	10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….	
	11. Polska Klasyfikacja Działalności (PKD) 

………………………………………….	
	12. Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS)

………………………………………….	

B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**	

 

 

	13. Kraj
 
……………………………………....... 	14. Województwo	 	 	 	15. Powiat
 
…………………………………………. 	
		
 …………………………………………………. 		
	16. Gmina 
 
 ………………………………………...	17. Ulica
  
………………………………………………….. 	18. Numer domu / Numer lokalu 
 
…………………………………………. 	
	19. Miejscowość 
 
…………………………………………	20. Kod pocztowy   
 
………………………………………………….. 	21. Poczta 
 
…………………………………………. 	
	22. Telefon kontaktowy
………………………………………………………………………………………………………………….	

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI

	23. Okoliczności (zaznaczyć właściwą pozycję)	
	
□ 1. deklaracja roczna	
□ 2. korekta deklaracji rocznej

(obowiązkowo należy dołączyć pisemne uzasadnienie przyczyn korekty – art. 81 § 2 ustawy z dn. 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja Podatkowa)	
D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi)	
 	Klasy
użytków
wynikające z ewidencji gruntów i budynków	Czas trwania obowiązku podatkowego	Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych	Liczba hektarów
przelicze-
niowych	Stawka z 1 hektara (przelicze-
niowego lub fizycznego)
w zł,gr	Wymiar podatku rolnego w zł	
			Ogółem	nie podlegające przeliczeniu na ha przeliczeniowe	Podlegające przeliczeniu na hektary przeliczeniowe				
				Pod działami specjalnymi	Inne grunty					
 	1	2	3	4	5	6	7	8	9	
 	Grunty orne	 		 	 	 	 	 	 	
 	I	 		 	 	 	 	 	 	
 	II	 		 	 	 	 	 	 	
 	III a	 		 	 	 	 	 	 	
 	III b	 		 	 	 	 	 	 	
 	IV a	 		 	 	 	 	 	 	
 	IV b	 		 	 	 	 	 	 	
 	V	 		 	 	 	 	 	 	
 	VI	 		 	 	 	 	 	 	
 	Sady	 		 	 	 	 	 	 	
 	I	 		 	 	 	 	 	 	
 	II	 		 	 	 	 	 	 	
 	III a	 		 	 	 	 	 	 	
	III									
 	III b	 		 	 	 	 	 	 	
 	IV a	 		 	 	 	 	 	 	
	IV									
 	IV b	 		 	 	 	 	 	 	
 	V	 		 	 	 	 	 	 	
 	VI	 		 	 	 	 	 	 	
 	Łąki i pastwiska	 		 	 	 	 	 	 	
 	I	 		 	 	 	 	 	 	
 	II	 		 	 	 	 	 	 	
 	III	 		 	 	 	 	 	 	
 	IV	 		 	 	 	 	 	 	
 	V	 		 	 	 	 	 	 	
 	VI	 		 	 	 	 	 	 	
 	Grunty rolne zabudowane	 		 	 	 	 	 	 	
 	I	 		 	 	 	 	 	 	
 	II	 		 	 	 	 	 	 	
 	III a	 		 	 	 	 	 	 	
 	III	 		 	 	 	 	 	 	
 	III b	 		 	 	 	 	 	 	
 	IV a	 		 	 	 	 	 	 	
 	IV	 		 	 	 	 	 	 	
 	IV b	 		 	 	 	 	 	 	
 	V	 		 	 	 	 	 	 	
 	VI	 		 	 	 	 	 	 	
 	Grunty pod stawami	 		 	 	 	 	 	 	
 	a) zarybione łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem	 		 	 	 	 	 	 	
 	b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a)	 		 	 	 	 	 	 	
 	c) grunty pod stawami niezarybionymi	 		 	 	 	 	 	 	
 	Rowy	 		 	 	 	 	 		
 	Grunty zadrzewione i zakrzewione położone na UR	 		 	 	 	 	 	 	
 	I	 		 	 	 	 	 	 	
 	II	 		 	 	 	 	 	 	
 	III a	 		 	 	 	 	 	 	
 	III	 		 	 	 	 	 	 	
 	III b	 		 	 	 	 	 	 	
 	IV a	 		 	 	 	 	 	 	
	IV b									
 	IV	 		 	 	 	 	 	 	
 	V	 		 	 	 	 	 	 	
 	VI	 		 	 	 	 	 	 	
 	Razem (bez zwolnień)	 		 	 	 	 	 	 	

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH 	

 
 	(podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

F. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW

 

 	1. z tytułu nabycia lub przyjęcia w zagospodarowanie gruntów	 	
	2. inwestycyjne	 	
	3. inne	 	
	Razem	 	

G. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU
 	
 	Kwota podatku
Różnica kwot z D - F (należy zaokrąglić do pełnych złotych) 	 
…………………..zł	

H. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.
	
 	24. Imię

 ………………………………………………………………………….	25. Nazwisko

……………………………………………………………………….. 	
	26. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 
 
…………………………………………………………………………..	27. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego

 …………………………………………………………………………	

I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
 	28. Uwagi organu podatkowego

.........................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................
	
	29.  Identyfikator przyjmującego formularz

............................................................................................................	30. Podpis przyjmującego formularz

………………………………………………………………………...	
*numer PESEL – w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących  działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatkami podatku od towarów i usług,
** NIP- w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu

Na podstawie art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954 z późn. zm.) niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego.