1.Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację

.........................................................................................

Załącznik Nr 4
                                                              do Uchwały Rady Gminy   Szypliszki
                                                              Nr XXVI(189)05 z dnia  29 grudnia 2005 r.

DN – 1                     DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

na

2. Rok

.....................................

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Tekst jedn. Dz.U. z 2002 r. Nr 9, poz. 84 ze zm.).
Składający:            Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami  nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób tworzących wspólnotę mieszkaniową.
Termin składania: Do 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku.
Miejsce składania:  Wójt Gminy Szypliszki  właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania.

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

3. Wójt Gminy Szypliszki
      ul. Suwalska 21, 16-411 Szypliszki

B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić)
       * - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną            ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę)
    q 1. osoba fizyczna  q  2. osoba prawna   q 3. jednostka organizacyjna      q  4. spółka nie mająca osobowości prawnej

5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę)
    q 1. właściciel   q  2. współwłaściciel  q 3. posiadacz  samoistny   q  4. współposiadacz samoistny q  5. użytkownik wieczysty
    q 6. współużytkownik wieczysty   q 7. posiadacz    q  8. współposiadacz

| 6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek
| 7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów
| 8. Nazwa pełna * / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia**
| 9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki**
| 10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**
B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**
| 11. Kraj | 12. Województwo | 13. Powiat
| 14. Gmina | 15. Ulica | 16. Numer domu / Numer lokalu
| 17. Miejscowość | 18. Kod pocztowy | 19. Poczta
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI

20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)
                          q 1. deklaracja roczna                                                                                                q 2. korekta deklaracji rocznej

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych)
| Wyszczególnienie | Podstawa opodatkowania | Stawka podatku wynikająca z Uchwały Rady Gminy  Szypliszki | Kwota podatku
D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW

1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków

21.

................... m^2

22.

.................,.......

23.

...................,.......

2. pod jeziorami, zajętych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych

24.

.................... ha

25.

.................,.......

26.

...........................

3. pozostałe grunty, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego

27.

................... m^2

28.

.................,.......

29.

.............................

4. pozostałe zapisane w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego Gminy Szypliszki przeznaczone na cele rekreacyjno - wypoczynkowe

30.

................... m^2

31.

.................,.......

32.

.............................

5. pozostałe, oznaczone w ewidencji gruntów symbolem dr z wyłączeniem powierzchni określonych w art.2 ust.3
     pkt 4 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach  lokalnych

33.

................... m^2

34.

.................,.......

35.

.................,.......

D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (*)

1. mieszkalnych - ogółem

36.
................... m^2

37.
.................,.......

38.
............................

w tym:
    - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

    - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

39.
....................... m^2

....................... m^2

40.
........................,........

........................,........

41.
...................................

...................................

* Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe.

2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem,

    w  tym:
         - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)
         - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

43.

................... m^2

...................... m^2

...................... m^2

44.

.................,.......

........................,........

........................,........

45.

............................

...................................

...................................

3. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem,

    w tym:
         - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)
         - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

46.

................... m^2

...................... m^2

...................... m^2

47.

.................,.......

........................,........

........................,.........

48.

............................

...................................

...................................

4. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie świadczenia usług zdrowotnych  ogółem,
    w tym:
         - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)
         - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

49.
................... m^2

..................... m^2

..................... m^2

50.
.................,......

........................,........

........................,........

51.
............................

..................................

....................................

5. pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego, ogółem :
w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

    - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

52.
................... m^2

..................... m^2

..................... m^2

53.
.................,.......

........................,........

........................,........

54.
.............................

....................................

...................................

6.	pozostałych wykorzystywanych na cele rekreacyjno- wypoczynkowe , ogółem :

- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20( zaliczyć 50% 
   powierzchni)
- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

55.
................... m^2

...................... m^2

..................... m^2

56.
.................,.......

........................,........

........................,........

57.
.............................

...................................

...........................….....

D.3 BUDOWLE

1. budowle – 2 % ich wartości określonej na podstawie art.4 ust.1 pkt 3 i ust.3-7 ustawy o podatkach i opłatach lokalnych
     (wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych)

58.
.................,.......

59.
.............

60.
...........................

E. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU

Kwota podatku
Suma kwot z kol. D ( należy zaokrąglić do pełnych zł )

61.
.............................

F. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH  ZWOLNIONYCH
               (podać powierzchnię, bądź  wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

G. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
       Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.

| 62. Imię | 63. Nazwisko
| 64. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) | 65. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego
H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO
| 66. Uwagi organu podatkowego
| 67. Identyfikator przyjmującego formularz | 68. Data i podpis przyjmującego formularz

 Zgodnie z art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym  w administracji / Dz. U. z 2002 roku Nr 110 , poz.968/ niniejsza deklaracja stanowi podstawę wystawienia tytułu wykonawczego.