1.Numer Identyfikacji Podatkowej składającego informację

.........................................................................................	                                                              Załącznik Nr 2
                                                              do Uchwały Rady Gminy  Szypliszki
                                                              Nr XXVI(189)05 z dnia  29 grudnia 2005 r. 	

IR – 1                                                  INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO

na	2. Rok

.....................................	
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Tekst jedn. Dz .U. z 1993 r. Nr 94, poz. 431 ze zm.)
Składający:            Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz  posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.
Termin składania:  W  terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku.
Miejsce składania:  Wójt Gminy Szypliszki  właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów.	
A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI	
	3. Wójt Gminy Szypliszki
   Adres  ul. Suwalska 21, 16-411 Szypliszki   	
B. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ	
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE	
	4. Rodzaj  własności, posiadania  (zaznaczyć właściwą kratkę)
    q 1. właściciel  q  2. współwłaściciel        q 3. posiadacz samoistny    q  4. współposiadacz  samoistny   q  5. użytkownik wieczysty
    q 6. współużytkownik wieczysty   q 7. posiadacz    q  8. współposiadacz

	5. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek

	6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów
	
	7. Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia
	
	8. Imię ojca, imię matki
	
	9. Numer PESEL
	
B.2 ADRES ZAMIESZKANIA	
	10. Kraj
	11. Województwo	12. Powiat	
	13. Gmina
	14. Ulica	15. Numer domu / Numer lokalu	
	16. Miejscowość
	17. Kod pocztowy	18. Poczta	
B.3  DANE IDENTYFIKACYJNE   MAŁŻONKA, MAŁŻONKI  LUB  INNEJ OSOBY BĘDĄCEJ W 
        POSIADANIU	
	19. Rodzaj  własności, posiadania  (zaznaczyć właściwą kratkę)
    q 1. właściciel  q  2. współwłaściciel        q 3. posiadacz samoistny    q  4. współposiadacz  samoistny   q  5. użytkownik wieczysty  
    q 6. współużytkownik wieczysty   q 7. posiadacz    q  8. współposiadacz
	
	20. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek
	
	21. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów
	
	22. Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia
	
	23. Imię ojca, imię matki
	
	24. Numer PESEL                                                                                         NIP
	
B.4  ADRES ZAMIESZKANIA	
	25. Kraj
	26. Województwo	27. Powiat	
	28. Gmina
	29. Ulica	30. Numer domu / Numer lokalu	
	31. Miejscowość
	32. Kod pocztowy	33. Poczta	
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI	
	34. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)
             q 1. informacja składana po raz pierwszy na dany rok              q 2. korekta uprzednio złożonej informacji 	

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi)	
		Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych	
		
	Grunty orne		
	I		
	II		
	III a		
	III b		
	IV a		
	IV b		
	V		
	VI		
	VI z		
	Sady		
	I		
	II		
	III a		
	III b		
	IV a		
	IV b		
	V		
	VI		
	VI z		
	Użytki zielone		
	I		
	II		
	III		
	IV		
	V		
	VI		
	VI z		
	Grunty rolne zabudowane		
	I		
	II		
	III a		
	III		
	III b		
	IV a		
	IV		
	IV b		
	V		
	VI		
	VI z		
	Grunty pod stawami		
	a) zarybione, łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem		
	b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a)		
	c) grunty pod stawami niezarybionymi		
	Rowy		
	Grunty zadrzewione i zakrzaczone położone na UR		
	I		
	II		
	III a		
	III		
	III b		
	IV a		
	IV		
	V		
	VI		
	VI z		
	Razem		

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH  ZWOLNIONYCH
               (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

	

F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ 
     SKŁADAJĄCEGO
       Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.	
	35. Imię
	36. Nazwisko	
	37. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

	38. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego
	
G. OŚWIADCZENIE I PODPIS MAŁŻONKA , MAŁŻONKI  LUB INNEJ OSOBY BĘDĄCEJ
      W POSIADANIU
       Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.	
	39. Imię
	40. Nazwisko	
	41. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)
	42. Podpis małżonka, małżonki lub innej osoby posiadającej.

H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
	43. Uwagi organu podatkowego

	
	44. Identyfikator przyjmującego formularz
	45. Data i podpis przyjmującego formularz