1.Numer Identyfikacji Podatkowej składającego informację

.........................................................................................	                                                              Załącznik Nr 1
                                                              do Uchwały Rady Gminy  w Szypliszkach
                                                              Nr  XXVI(189)05 z dnia 29 grudnia  2005 r.	

IN – 1                   INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI

na	2. Rok

.....................................	

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Tekst jedn. Dz.U. z 2002 r. Nr 9, poz. 84 ze zm.).
Składający:            Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.
Termin składania:  W  terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzenia mającego wpływ na wysokość podatku.
Miejsce składania:  Wójt Gminy Szypliszki  właściwy ze względu na miejsce położenia  przedmiotów opodatkowania.	
A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI	
	3.  Wójt Gminy Szypliszki
       ul. Suwalska 21, 16-411 Szypliszki	
B. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ	
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE	
	4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę)
    q 1. właściciel   q  2. współwłaściciel   q 3. posiadacz samoistny   q 4. współposiadacz samoistny  q  5. użytkownik wieczysty
    q 6. współużytkownik wieczysty   q 7. posiadacz    q  8. współposiadacz	

	5. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek

	6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów
	
	7. Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia
	
	8. Imię ojca, imię matki
	
	9. Numer PESEL
	
B.2 ADRES ZAMIESZKANIA	
	10. Kraj
	11. Województwo	12. Powiat	
	13. Gmina
	14. Ulica	15. Numer domu / Numer lokalu	
	16. Miejscowość
	17. Kod pocztowy	18. Poczta	
B. 3 DANE INDENFIKACYJNE MAŁŻONKA, MAŁŻONKI LUB INNEJ OSOBY BĘDĄCEJ W POSIADANIU	
	19.Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę)
    q 1. właściciel    q  2. współwłaściciel     q 3. posiadacz samoistny   q 4. współposiadacz samoistny  q  5. użytkownik wieczysty
    q 6. współużytkownik wieczysty   q 7. posiadacz    q  8. współposiadacz 	
	20. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek
	
	21. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów
	
	22. Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia
	
	23. Imię ojca, imię matki
	
	24. Numer PESEL                                                                                                 NIP
	
B. 4 ADRES ZAMIESZKANIA	
	25. Kraj
	26. Województwo	27. Powiat	
	28. Gmina
	29. Ulica	30. Numer domu / Numer lokalu	
	31. Miejscowość
	32. Kod pocztowy	33. Poczta	
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI	
	34. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)
             q 1. informacja składana po raz pierwszy na dany rok                     q 2. korekta uprzednio złożonej informacji (wykazu) 	

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych)	
					
D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW	
	1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków	35.

............................................................................ m2	
	2. pod jeziorami, zajętych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych	36.

............................................................................ ha	
	3. pozostałe grunty, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego
	37.

............................................................................ m2	
	4. pozostałe zapisane w miejscowym planie zagospodarowanie przestrzennego Gminy Szypliszki przeznaczone na cele rekreacyjno - wypoczynkowe	38.

............................................................................ m2	
	5. pozostałe oznaczone w ewidencji gruntów symbolem dr z wyłączeniem powierzchni określonych w art.2 ust.3 pkt 4ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych	39.

............................................................................ m2	
D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (*)	
	1. mieszkalnych - ogółem	40.
............................................................................ m2

w  tym:
         - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)
         - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m	41.

.............................................................................................. m2

.............................................................................................. m2	
* Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe.	
	2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem
     w  tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

         - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m	42.

......................................................................... m2

............................................................................................ m2

........................................................................................... m2	
	3. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem
     w  tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

         - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m	43.

........................................................................ m2

........................................................................................... m2

........................................................................................... m2	
	4. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie świadczenia usług zdrowotnych ogółem
     w  tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

         - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m 	44.
............................................................................ m2

.............................................................................................. m2

.............................................................................................. m2	
	5. pozostałych , w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego,
    w  tym:

- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m
	45.
............................................................................ m2

............................................................................................... m2

.............................................................................................. m2
	
	6. pozostałych wykorzystywanych na cele rekreacyjno - wypoczynkowe ogółem, 
     w tym :
     - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m(zaliczyć 50% 
      powierzchni)
     - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m  

	46.
............................................................................ m2

............................................................................. m2

.............................................................................. m2	
D.3 BUDOWLE	
	1. budowle - 2 % ich wartości określonej na podstawie  art.4 ust.1 pkt 3 i ust.3-7 ustawy o podatkach i opłatach lokalnych
    (wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych)	47.
.........................................................................,.......	
E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH
           (podać powierzchnię, bądź  wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa – z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

	
F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
       Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.	
	48. Imię
	49. Nazwisko	
	50. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

	51. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego
	
G. OŚWIADCZENIE I PODPIS  MAŁŻONKA, MAŁZONKI LUB INNEJ  OSOBY BĘDĄCEJ W POSIADANIU  
       Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.	
	52. Imię
	53. Nazwisko	
	54. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

	55. Podpis małżonka , małżonki lub innej osoby będącej w posiadaniu
	
H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
	56. Uwagi organu podatkowego

	57. Identyfikator przyjmującego formularz
	58. Data i podpis przyjmującego formularz