Świdwin, dnia ________________

WNIOSEK
WYDANIE  ZEZWOLENIA  NA  UTRZYMANIE
PSA  RASY  UZNAWANEJ  ZA  AGRESYWNĄ

1.	Imię i nazwisko wnioskodawcy : .................................................................
2.	Adres zamieszkania : ....................................................................................
3.	Pochodzenie psa : .........................................................................................
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4.	Rasa psa : ......................................................................................................
5.	Wiek i płeć psa : ...........................................................................................
6.	Sposób oznakowania psa (jeżeli jest oznakowany) : ...................................
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7.	Miejsce i warunki w jakich utrzymywany będzie / jest pies : ......................
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    (podpis wnioskodawcy)