(pieczęć oferenta)

WYKAZ  WYKONANYCH  USŁUG

L. p.	Wartość usługi brutto	Przedmiot usługi	Data i miejsce  wykonania usługi	Odbiorca usługi	

	

				

	

				

* w załączeniu dowody potwierdzające, że te usługi zostały wykonane należycie 

.....................................................
Miejscowość/data                                              		
...........................................................
  /podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy/