(pieczęć oferenta)

																	Załącznik do SIWZ 

WYKAZ OSÓB KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA WRAZ Z INFORMACJAMI NA TEMAT ICH KWALIFIKACJI ZAWODOWYCH NIEZBĘDNYCH DO WYKONANIA ZAMÓWIENIA

Lp.	Nazwisko i imię	Kwalifikacje zawodowe - rodzaj i numer uprawnień	Zakres wykonywanych czynności	Informacja o podstawie do dysponowanie osobą	
				Dysponuję osobą/ będę dysponował osobą*	
				Dysponuję osobą/ będę dysponował osobą*	
* niepotrzebne skreślić	

.....................................................
Miejscowość/data                                              					               ..........................................................
                                                 							                             /podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy/