(pieczęć oferenta)

WYKAZ  WYKONANYCH  USŁUG

L. p. | Wartość usługi brutto | Przedmiot usługi | Data i miejsce  wykonania usługi | Odbiorca usługi

* w załączeniu dowody potwierdzające, że te usługi zostały wykonane należycie 

.....................................................
Miejscowość/data                                              		
...........................................................
  /podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy/