Santok, dnia ……………………….

									

UPOWAŻNIENIE

Ja, ………………………………………………………..., nr PESEL ……………………………………
zamieszkała/y w …………………………, przy ul. ……………………..………………………………..,
legitymująca/y się dowodem osobistym (lub innym dokumentem tożsamości) nr………………………..,
upoważniam Panią/Pana …………………………………………………………………………………..,
o nr PESEL …………………………………….., zamieszkałą/ego w …..………………………………., przy ul. …………………………………………………………., do odbioru w moim imieniu zaświadczenia o prawie do głosowania uprawniającego do wzięcia udziału w głosowaniu w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, zarządzonych na dzień 25 października 2015 r.

								……………………………………………….
									(podpis osoby upoważniającej)