Santok, dnia ..............................................
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(imię i nazwisko wnioskodawcy)

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(adres)							
…………………………………….…….			Wójt Gminy Santok
(numer tel.)

WNIOSEK O WSZCZĘCIE POSTĘPOWANIA ADMINISTRACYJNEGO
O ZAMELDOWANIE

	Wnoszę o zameldowanie: Pana / Pani.................................................................................................
na pobyt stały / czasowy* w mieszkaniu nr .......................... przy ul. .........................................................
w ...................................................................................................................................................................................

U Z A S A D N I E N I E

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........................................................................................................................................................................................ (niezbędne informacje, które powinny być zawarte w uzasadnieniu: data zamieszkania w przedmiotowym lokalu osoby, której dotyczy wniosek oraz kto jest właścicielem, a także przyczynę odmowy potwierdzenia faktu zamieszkiwania przez właściciela lokalu)).

 Wnoszę o przesłuchanie w niniejszej sprawie następujących świadków:  (nazwisko i imię, adres)
1……………………………………………………………………………………………………….……
2……………………………………………………………………………………………….……………
Załączniki:
1.	dowód uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 10 zł od decyzji.
2.	tytuł prawny do lokalu lub  nieruchomości
3.	………………………………………………………………..…..
4.	……………………………………………………………………

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									 (czytelny podpis wnioskodawcy)
* niepotrzebne skreślić