Załącznik nr 4 do SIWZ

ZAMAWIAJĄCY:

Gmina Radoszyce

ul. Żeromskiego 28

26-230 Radoszyce

WYKONAWCA:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

_________________________________________________________________

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

OŚWIADCZENIE

o przynależności do grupy kapitałowej albo braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej

Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego
na: „Wykonanie oświetlenia zewnętrznego boiska na Lasku”

w imieniu ww. podmiotu oświadczam, że:

nie należymy* / należymy* do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm.), w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184, 1618 i 1634), razem z innym wykonawcą/wykonawcami, którzy złożyli oferty w niniejszym postępowaniu. **

* niepotrzebne skreślić

**W przypadku przynależności do tej samej grupy kapitałowej wykonawca może złożyć wraz z oświadczeniem dokumenty lub informacje potwierdzające, że powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu

..........................., dnia ..................2017r.

………......................................................

(podpis i pieczęć osoby upoważnionej)

user11

2017-04-07

szkolenie

Microsoft