Załącznik nr 5
Karta do głosowania na projekty w ramach budżetu obywatelskiego Miasta Przasnysz

PROSZĘ WYBRAĆ DOWOLNĄ LICZBĘ PROJEKTÓW DO RELIZACJI, KTÓRYCH WARTOŚĆ BĘDZIE RÓWNA LUB MNIEJSZA NIŻ 300 000 TYSIĘCY ZŁOTYCH.

Tytuł i krótki opis projektu 
	Koszt realizacji	Wybrane projekty	Robocza kolumna do sumowania wartości projektów	
…..	…	o		
…..	…	o		
….	….			
Łączny koszt wybranych projektów (suma)	|_|_|_|_|_|_| złotych	

Dane uczestnika konsultacji: 
Imię i nazwisko 	
Adres zamieszkania	
Adres e-mail	
Data urodzenia 	
Numer telefonu	

Oświadczam, że zapoznałem/łam się z zasadami budżetu obywatelskiego oraz, że jestem mieszkańcem Miasta Przasnysz.
Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Burmistrza Przasnysza moich danych osobowych w celu uczestnictwa w konsultacjach społecznych dotyczących budżetu obywatelskiego Miasta Przasnysz, aż do cofnięcia wyrażonej zgody.
Oświadczam, że podaję dane i wyrażam zgodę dobrowolnie i w sposób świadomy.

…………………………….                              …………………………………
Data                                                       Czytelny podpis

Administratorem danych osobowych podanych w formularzu jest Burmistrz Przasnysza z siedzibą przy ulicy Jana Kilińskiego 2 w Przasnyszu. Dane kontaktowe inspektora ochrony danych: oc@przasnysz.um.gov.pl Dane osobowe są przetwarzane w celu przeprowadzenia konsultacji społecznych z mieszkańcami Przasnysza w formie budżetu obywatelskiego na rok 2020 oraz w celach archiwalnych przez okres wynikający z przepisów ustawy z dnia 14 lipca 1983r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz aktu wykonawczych do tej ustawy 
Osoba, której dane dotyczą ma prawo dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania oraz- w zakresie wynikającym z treści art. 17 i 18 RODO² - usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego. Administrator danych osobowych nie przetwarza danych osobowych w sposób opierający się wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu. Dane osobowe zawarte w formularzu będą udostępnione podmiotowi  świadczącemu usługi związane z udostepnieniem systemu zarządzania Budżetem Obywatelskim na podstawie umowy zawartej przez Miasto Przasnysz. Podanie danych jest dobrowolne jednak bez ich podania nie jest możliwe uczestnictwo w procesie konsultacji społecznych na temat budżetu obywatelskiego Miasta Przasnysz na rok 2020.

²RODO- Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. L 119 z 4.05.2016, str. 1) .