Załącznik nr 3

LISTA POPARCIA PROJEKTU PROPONOWANEGO DO ZREALIZOWANIA W RAMACH BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA PRZASNYSZ         
                                                         
TYTUŁ PROJEKTU  ________________________________________________________________________________________________

IMIĘ I NAZWISKO PROJEKTODAWCY ________________________________________________________________________________________________

Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym projektem oraz popieram go jako przedsięwzięcie, które powinno zostać sfinansowane przez Miasto Przasnysz z budżetu obywatelskiego. 

Lp.	Imię i Nazwisko	Adres zamieszkania	Oświadczenie 	Czytelny podpis  popierającego/ opiekuna prawnego	
		ul. 
06-300 Przasnysz	 Jestem mieszkańcem/-nką Przasnysza 		
		ul. 
06-300 Przasnysz	Jestem mieszkańcem/-nką Przasnysza 		
		ul. 
06-300 Przasnysz	Jestem mieszkańcem/-nką Przasnysza 		
		ul. 
06-300 Przasnysz	Jestem mieszkańcem/-nką Przasnysza 		
		ul. 
06-300 Przasnysz	Jestem mieszkańcem/-nką Przasnysza 		
		ul. 
06-300 Przasnysz	Jestem mieszkańcem/-nką Przasnysza 		
		ul. 
06-300 Przasnysz	Jestem mieszkańcem/-nką Przasnysza 		
		ul. 
06-300 Przasnysz	Jestem mieszkańcem/-nką Przasnysza 		
		ul. 
06-300 Przasnysz	Jestem mieszkańcem/-nką Przasnysza 		
		ul. 
06-300 Przasnysz	Jestem mieszkańcem/-nką Przasnysza 		

* Administratorem danych osobowych podanych w formularzu jest Burmistrz Przasnysza z siedzibą przy ulicy Jana Kilińskiego 2 w Przasnyszu. Dane kontaktowe inspektor ochrony danych: oc@przasnysz.um.gov.pl Dane osobowe są przetwarzane w celu przeprowadzenia konsultacji społecznych z mieszkańcami Przasnysza w formie budżetu obywatelskiego na rok 2020 oraz w celach archiwalnych przez okres wynikający z przepisów ustawy z dnia 14 lipca 1983r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz aktu wykonawczych do tej ustawy 
Osoba, której dane dotyczą ma prawo dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania oraz- w zakresie wynikającym z treści art. 17 i 18 RODO² - usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego. Administrator danych osobowych nie przetwarza danych osobowych w sposób opierający się wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu. Dane osobowe zawarte w formularzu będą udostępnione podmiotowi  świadczącemu usługi związane z udostepnieniem systemu zarządzania Budżetem Obywatelskim na podstawie umowy zawartej przez Miasto Przasnysz. Podanie danych jest dobrowolne jednak bez ich podania nie jest możliwe uczestnictwo w procesie konsultacji społecznych na temat budżetu obywatelskiego Miasta Przasnysz na rok 2020.

²RODO- Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. L 119 z 4.05.2016, str. 1) .