Załącznik nr 1 
do Zarządzenia Nr 63 /2017
Burmistrza Przasnysza 
z dnia 28 lipca 2017r.

REGULAMIN III EDYCJI 
BUDŻETU PARTYCYPACYJNEGO W PRZASNYSZU 
na 2018 rok

ROZDZIAŁ I 
Postanowienia ogólne

§ 1.
1.	Ilekroć w Regulaminie jest mowa o:
1.	Budżecie partycypacyjnym – należy przez to rozumieć proces włączania mieszkanek i mieszkańców Przasnysza w podejmowanie decyzji o wydatkowaniu kwoty 300 000,00 zł (trzystu tysięcy złotych) z budżetu Miasta Przasnysz na rok 2018 w drodze wiążących konsultacji społecznych, obejmującą w szczególności:
a)	zgłaszanie przez mieszkańców projektów do realizacji z budżetu miasta, 
b)	promocję projektów zgłoszonych przez mieszkańców,
c)	dyskusję mieszkańców o zgłoszonych projektach,
d)	powszechne głosowanie na projekty w celu wybrania przedsięwzięć, które zostaną zrealizowane przez Miasto Przasnysz w 2018 roku. 
2.	Mieszkańcu – rozumie się przez to osobę, której miejscem zamieszkania jest Przasnysz i która przebywa w Przasnyszu z zamiarem stałego pobytu (zgodnie z art. 25 Kodeksu Cywilnego).
3.	Projekcie – należy przez to rozumieć zadanie spełniające cele publiczne, proponowane 
do realizacji w ramach budżetu partycypacyjnego Miasta Przasnysz na 2018 rok o maksymalnej wartości 50 000,00 zł (pięćdziesiąt tysięcy złotych).
4.	Zespole – rozumie się przez to zespół ds. budżetu partycypacyjnego powołany Zarządzeniem Burmistrza Przasnysza, odpowiedzialny za przygotowanie i nadzór nad wdrażaniem procedury budżetu partycypacyjnego w Przasnyszu.

§ 2.
1.	Realizatorem budżetu partycypacyjnego w Przasnyszu jest Burmistrz Przasnysza. 
2.	Obsługę organizacyjną i formalną procesu wdrażania budżetu partycypacyjnego zapewnia Urząd Miasta Przasnysz – Wydział Rozwoju i Promocji Miasta Przasnysz.
3.	Wsparcie merytoryczne i organizacyjne procesu wdrażania budżetu partycypacyjnego 
w Przasnyszu zapewnia zespół ds. budżetu partycypacyjnego. 

§ 3.
1.	W procesie budżetu partycypacyjnego może uczestniczyć każdy mieszkaniec i każda mieszkanka Przasnysza bez względu na wiek. 
2.	Osoby małoletnie mogą uczestniczyć w procesie pod warunkiem uzyskania pisemnej zgody rodzica lub opiekuna prawnego na formularzu stosowanym w budżecie partycypacyjnym w Przasnyszu, którego wzór stanowi załącznik nr 4 do Regulaminu.

§ 4.
1.	Projekty zgłoszone do realizacji w ramach budżetu partycypacyjnego 2018r. muszą mieścić się w zakresie ustawowo określonych zadań własnych Miasta Przasnysz.
2.	Projekty zgłoszone do realizacji mogą dotyczyć:
a) wydatków inwestycyjnych, 
b) zakupów inwestycyjnych, 
c) zakupów wyposażenia związanego z infrastrukturą miejską,
d) zagospodarowania przestrzeni miejskiej.
3.	W ramach budżetu partycypacyjnego w Przasnyszu mogą zostać zrealizowane projekty, które łącznie spełniają poniższe kryteria:
 a) są zgodne z prawem, 
 b) realizują cele publiczne,
 c) skierowane są do ogółu mieszkańców,
 d) są realizowane na nieruchomości będącej własnością Miasta Przasnysz,
 e)	są możliwe do zrealizowania w ciągu jednego roku budżetowego w okresie od 01.01.2018r. do 31.12.2018r.,
 f)	nie kolidują z rozpoczętymi lub zaplanowanymi projektami Miasta Przasnysz,
 g)	w przypadku inwestycji – nie pomijają żadnego etapu budowlanego i technologicznego. 

ROZDZIAŁ II
Zgłaszanie projektów
§ 5
1.	Projekty mogą być zgłaszane wyłącznie przez osoby fizyczne będące mieszkańcami Przasnysza.
2.	Każdy mieszkaniec i każda mieszkanka może zgłosić dowolną liczbę projektów w ramach budżetu partycypacyjnego.
§ 6
1.	Nabór projektów prowadzony jest w terminach określonych w harmonogramie, który stanowi załącznik nr 1 do Regulaminu. Projekty, które zostaną zgłoszone po tym terminie nie zostaną uwzględnione w procesie budżetu partycypacyjnego na 2018 rok.
2.	Projekty zgłasza się na formularzu, którego wzór stanowi załącznik nr 2 do Regulaminu w wersji papierowej lub elektronicznej .
3.	Formularz można pobrać w wersji papierowej w:
a.	Biurze Obsługi Interesanta Urzędu Miasta, ul. Jana Kilińskiego 2 w dni robocze w godzinach pracy Urzędu Miasta,
b.	Centrum Animacji i Wsparcia dla Społeczności Lokalnej w Przasnyszu, ul. 3 Maja 16 w dni robocze w godzinach 9.00-17.00
c. wersji elektronicznej do wypełnienia i wydrukowania z Internetu ze strony  www.przasnysz.um.gov.pl, Błąd! Nieprawidłowy odsyłacz typu hiperłącze.

§ 7

1.	Mieszkaniec zgłaszający projekt podaje w formularzu swoje dane: imię, nazwisko, nr PESEL, adres zamieszkania, numer telefonu, e-mail i składa oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie przez Burmistrza Przasnysza jego danych osobowych w zakresie związanym z realizacją budżetu partycypacyjnego.
2.	Wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych w zakresie związanym z realizacją budżetu partycypacyjnego jest dobrowolne, jednak odmowa wyrażenia tej zgody uniemożliwia udział osoby zgłaszającej projekt w procesie konsultacji, w wyniku czego projekt nie zostanie skierowany pod głosowanie mieszkańców.
3.	Osoba małoletnia zgłaszająca projekt dołącza do formularza zgodę rodzica lub opiekuna prawnego, której wzór stanowi załącznik nr 3 do Regulaminu. 

§ 8
1.	Do formularza zgłoszenia projektu dołącza się oryginalną listę poparcia zawierającą tytuł i autora projektu, podpisaną przez co najmniej 15 mieszkańców, do których nie zalicza się osoby zgłaszającej projekt. Wzór formularza listy poparcia stanowi załącznik nr 3 do Regulaminu.
2.	Każdy mieszkaniec może poprzeć dowolną liczbę projektów. 
3.	Osoba popierająca projekt wyraża zgodę na przetwarzanie przez Burmistrza Przasnysza jej danych osobowych w zakresie związanym z realizacją procesu budżetu partycypacyjnego.
4.	Wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych przez osobę popierającą projekt w zakresie związanym z realizacją budżetu partycypacyjnego w Przasnyszu jest dobrowolne, jednak odmowa wyrażenia tej zgody uniemożliwia udział osoby popierającej w procesie konsultacji budżetu partycypacyjnego w Przasnyszu. 

§ 9
1.	Wypełniony formularz zgłoszeniowy projektu można złożyć:
a) w wersji papierowej do Biura Obsługi Interesanta Urzędu Miasta w Przasnyszu, ul. Jana Kilińskiego 2, 06-300 Przasnysz osobiście do dnia 22 września 2017r., godz. 15:30. 
b) w formie elektronicznej przez internetową platformę do zarządzania budżetem partycypacyjnym (URL: https://przasnysz.budzet-partycypacyjny.org) do godz. 15:30

2.	Nie będą przyjmowane formularze zgłoszeniowe przesyłane faksem lub za pośrednictwem poczty.
§ 10
1.	Osoba zgłaszająca projekt na etapie weryfikacji formalnej może wprowadzać w nim zmiany. Zmiana projektu może polegać na zmniejszeniu lub zwiększeniu zakresu projektu albo połączniu go ze zbieżnym projektem zgłoszonym przez inną osobę. Nie może polegać na całkowitej zmianie zaproponowanego projektu. 
2.	O zmianie projektu osoba zgłaszająca informuje Urząd Miasta na piśmie z załączonym ponownie wypełnionym formularzem zgłoszeniowym. 
3.	W przypadku zmiany projektu do jego nowej wersji zalicza się podpisy poparcia złożone z pierwszą wersją projektu. 
4.	Zmiany w projekcie mogą być wprowadzane przez osobę zgłaszającą do dnia 28 września 2017r., godz. 15:30.
5.	W przypadku wpłynięcia do Urzędu Miasta formularzy zgłoszeniowych projektów zbieżnych Urząd Miasta informuje o tym osoby zgłaszające, które mają możliwość połączenia projektów lub zróżnicowania ich. Zmiany projektów dokonywane w takich sytuacjach dokonywane są w trybie roboczym i mogą być wykonywane także po zamknięciu naboru zgłoszeń. 

§ 11
1.	Osoba zgłaszająca może wycofać projekt z procesu budżetu partycypacyjnego. O wycofaniu projektu osoba zgłaszająca informuje Urząd Miasta na piśmie najpóźniej do dnia 28 września 2017r. do godz. 15:30 zgodnie z harmonogramem, który stanowi załącznik nr 1 do Regulaminu. Po tym terminie projekty poprawne formalnie nie będą skreślane z listy projektów możliwych do realizacji w ramach budżetu partycypacyjnego w 2018 roku.

Rozdział III
Wsparcie na etapie zgłaszania projektów
§ 12
1.	Osoby planujące zgłoszenie projektu w ramach budżetu partycypacyjnego mogą skorzystać z bezpłatnych konsultacji prowadzonych przez Urząd Miasta. Konsultacje prowadzone są w Urzędzie Miasta w Przasnyszu. 
2.	W ramach konsultacji Urząd Miasta zapewnia wsparcie w szczególności w zakresie szacowania kosztów projektu oraz spełnienia kryteriów formalnych określonych w § 13 ust.4.
ROZDZIAŁ IV
Weryfikacja formalna projektów
§ 13
1.	Celem weryfikacji formalnej projektów jest doprowadzenie do poprawności formalnej wszystkich zgłoszonych projektów. 
2.	Weryfikację formalną prowadzi Urząd Miasta we współpracy z zespołem ds. budżetu partycypacyjnego, powołanym Zarządzeniem Burmistrza Przasnysz oraz jednostkami organizacyjnymi Miasta Przasnysz, zaangażowanymi zgodnie z przedmiotem weryfikowanego projektu.
3.	Weryfikacji formalnej poddawane są projekty, które wpłynęły do Urzędu Miasta do dnia zakończenia naboru określonego w harmonogramie, który stanowi załącznik nr 1 do Regulaminu. Projekty, które wpłynęły po tym terminie nie zostaną poddane weryfikacji formalnej. 
4.	Weryfikacja formalna projektu polega na sprawdzeniu czy:
a)	jest zgodny z prawem,
b)	realizuje cele publiczne,
c)	skierowany jest do ogółu mieszkańców,
d)	należy do ustawowych zadań własnych Miasta Przasnysz,
e)	został złożony na prawidłowo wypełnionym formularzu zgłoszeniowym,
f)	jego wartość nie przekracza kwoty 50 000 tys. zł (pięćdziesiąt tysięcy) brutto,
g)	do formularza zgłoszeniowego dołączono wymaganą liczbę podpisów poparcia z poprawnie wyrażoną zgodą na przetwarzanie danych osobowych przez Burmistrza Przasnysza,
h)	jest możliwy do zrealizowania w ciągu jednego roku budżetowego w okresie od 01.01.2018 do 31.12.2018,
i)	będzie zlokalizowany lub zrealizowany na nieruchomości będącej własnością Miasta Przasnysz,
j)	nie koliduje z rozpoczętymi lub zaplanowanymi projektami Miasta Przasnysz,
k)	w przypadku inwestycji nie pomija żadnego etapu budowlanego i technologicznego.
5.	Jeśli w trakcie weryfikacji formalnej projektu zostaną stwierdzone błędy lub braki w formularzu zgłoszeniowym, osoba zgłaszająca zostaje zaproszona do uzupełnienia lub poprawienia braków w terminie 4 dni roboczych od dnia przekazania zaproszenia. 
6.	Zaproszenie do korekty formularza zostaje przekazane osobie zgłaszającej telefonicznie i potwierdzone notatką pracownika Urzędu Miasta.
7.	Urząd Miasta zapewnia wsparcie dla osób zgłaszających na etapie weryfikacji formalnej w postaci konsultacji. 
8.	Po uzupełnieniu lub naniesieniu poprawek projekt zostaje poddany ponownej weryfikacji formalnej.
9.	Projekty, w których osoby zgłaszające nie wprowadzą korekt w wyznaczonym czasie nie zostaną poddane pod konsultacje mieszkańców w ramach budżetu partycypacyjnego na rok 2018. 
10.	Ostateczną listę projektów, które zostaną skierowane do konsultacji z mieszkańcami ustala zespół ds. budżetu partycypacyjnego i przekazuje Burmistrzowi Przasnysza.  
11.	Od decyzji zespołu ds. budżetu partycypacyjnego nie przysługują odwołania.
12.	Lista wszystkich zgłoszonych projektów zostaje podana do publicznej wiadomości poprzez opublikowanie jej na stronach internetowych www.przasnysz.um.gov.pl i przasnysz.budzet-partycypacyjny.org oraz na tablicach informacyjnych Urzędu Miasta Przasnysz. 

ROZDZIAŁ V
Promocja projektów
§ 14
1.	 Listę projektów skierowanych do konsultacji w ramach budżetu partycypacyjnego na 2018 rok, zawierającą tytuł projektu, jego wartość, krótki opis, imię i nazwisko osoby zgłaszającej oraz link do pełnego opisu projektu zawartego w formularzu zgłoszeniowym, Burmistrz Przasnysza ogłasza na stronie internetowej www.przasnysz.um.gov.pl oraz przasnysz.budzet-partycypacyjny.org i na tablicach informacyjnych Urzędu Miasta Przasnysz.
2.	Do wiadomości publicznej nie podaje się szczegółowych danych osobowych osób zgłaszających (np. PESEL, adres, kontakt). 

§ 15
1.	Urząd Miasta przy wsparciu  Centrum Animacji i Wsparcia dla Społeczności Lokalnej zapewnia promocję projektów skierowanych do konsultacji poprzez:
a.	 ekspozycję plakatów prezentujących skrócone opisy projektów;
b.	organizację w Urzędzie Miasta i w Centrum Animacji i Wsparcia dla Społeczności Lokalnej  punktu informacyjnego na temat budżetu partycypacyjnego z informacjami o zgłoszonych projektach.
2.	Urząd Miasta oraz  Centrum Animacji i Wsparcia dla Społeczności Lokalnej zapewnią osobom zgłaszającym projekty możliwość nieodpłatnego wykonania czarno-białych kopii materiałów promujących poszczególne projekty zgłoszone do budżetu partycypacyjnego w Przasnyszu (maksymalnie 50 plakatów A4 i 200 ulotek A5). 
3. Projektodawca sam zapewnia sobie wydruk materiałów promocyjnych w wersji kolorowej.
4.  Wydruk materiałów jest możliwy przez stronę przasnysz.budzet-partycypacyjny.org.
5.	Wsparcie  Urzędu Miasta i Centrum Animacji i Wsparcia dla Społeczności Lokalnej nie obejmuje projektowania merytorycznego i graficznego materiałów promocyjnych. 

ROZDZIAŁ VI
Prezentacja projektów i dyskusje publiczne
§ 16
1.	Po ogłoszeniu listy projektów przeznaczonych do konsultacji Urząd Miasta organizuje publiczną prezentację promującą projekty, połączoną z dyskusją mieszkańców. 
2.	W czasie publicznej  prezentacji projekty są prezentowane przez osoby zgłaszające lub ich przedstawicieli. 
3.	W przypadku nieobecności osoby zgłaszającej lub jej przedstawiciela na publicznej prezentacji, projekt jest prezentowany przez przedstawiciela  zespołu ds. budżetu partycypacyjnego  wyłącznie w oparciu o dane zawarte w formularzu zgłoszeniowym. 
4.	Urząd Miasta zapewnia osobom prezentującym projekty możliwości techniczne do wyświetlenia  prezentacji multimedialnej na temat zgłoszonego projektu w czasie spotkania. 

ROZDZIAŁ VII
Wybór projektów
§ 17
1.	Projekty, które mają zostać sfinansowane przez Miasto Przasnysz w 2018 roku, wybierane są w procedurze jawnych konsultacji z mieszkankami i mieszkańcami w terminie określonym w Harmonogramie, stanowiącym załącznik nr 1 do Regulaminu.
2.	Każda mieszkanka i każdy mieszkaniec może spośród zgłoszonych projektów wskazać za pomocą kwestionariusza konsultacji dowolną liczbę projektów, które powinny zostać sfinansowane ze środków Miasta Przasnysz w 2018 roku, przy czym łączna wartość wskazanych projektów nie może przekroczyć kwoty 300 tys. zł. 
3.	Kolejność projektów na kwestionariuszu konsultacji ustalana jest przez zespół ds. budżetu partycypacyjnego w drodze publicznego losowania, o którym informuje się z wyprzedzeniem.
4.	Oddawanie głosu na wybrane projekty może odbywać się tylko w jednej z wybranych form:         za pomocą  papierowego kwestionariusza konsultacji pobranego w punktach konsultacyjnych (Załącznik nr 6) lub drogą elektroniczną przez internetową platformę do zarządzania budżetem partycypacyjnym przasnysz.budzet-partycypacyjny.org od dnia         10 października 2017r. do dnia 23 października 2017r. do godz. 15:30.
5. Numer PESEL służy sprawdzeniu, czy głosy nie powtarzają się. 
6.	Numer telefonu komórkowego użyty w głosowaniu: 
a.	służy do odebrania SMS z kodem weryfikującym, który należy wprowadzić w formularzu głosowania w celu potwierdzenia oddania głosu, 
b.	musi pochodzić z polskiej strefy numeracyjnej, 
c.	może być użyty maksymalnie 3 razy (co umożliwi np. głosowanie członkom rodziny). 
7.	Każdy uprawniony może zagłosować tylko jeden raz. Kolejne wprowadzenie tych samych danych głosującego nie powoduje zmiany już raz oddanego głosu. 
8.	Osoby pełnoletnie zameldowane na terenie Przasnysza mogą wskazać projekty do               sfinansowania w ramach budżetu partycypacyjnego w 2018 roku poprzez wrzucenie papierowego kwestionariusza konsultacji do urny w jednym z punktów konsultacji lub poprzez przesłanie kwestionariusza za pośrednictwem internetowej platformy do zarządzania budżetem partycypacyjnym - przasnysz.budzet-partycypacyjny.org.
9.	Osoby małoletnie i osoby pełnoletnie zamieszkałe lecz niezameldowane w Przasnyszu mogą wyrazić swoją opinię o zgłoszonych projektach wyłącznie poprzez wrzucenie papierowego kwestionariusza konsultacji do urny w jednym z punktów konsultacji.
10.	Lista punktów konsultacji stanowi załącznik nr 5 do Regulaminu. 
11.	Osoba biorąca udział w konsultacjach wyraża opinię jawnie, uzupełniając kwestionariusz konsultacji (zarówno papierowy jak i elektroniczny) swoimi danymi: imieniem, nazwiskiem, adresem zamieszkania, adresem e-mail, nr telefonu, numerem PESEL). 
12.	Kwestionariusze konsultacji posiadające braki w zakresie danych osób wyrażających opinie będą uznane za nieważne.
13.	Osoba biorąca udział w konsultacjach wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Burmistrza Przasnysza do celów związanych z realizacją budżetu partycypacyjnego. Wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych jest dobrowolne, jednak odmowa wyrażenia tej zgody uniemożliwia udział w procesie konsultacji. 

§ 18
1.	Wskazanie w kwestionariuszu konsultacji projektów o wartości przekraczającej 300 tys. zł unieważnia kwestionariusz.
2.	Złożenie w urnie lub przesłanie drogą elektroniczną więcej niż jednego kwestionariusza konsultacji przez jedną osobę unieważnia wszystkie kwestionariusze danej osoby. 
3.	Złożenie w urnie przez osobę nieletnią kwestionariusza bez oświadczenia opiekuna prawnego o wyrażeniu zgody na przetwarzanie przez Burmistrza Przasnysza danych osobowych osoby małoletniej w związku z realizacją budżetu partycypacyjnego unieważnia kwestionariusz. 

§ 19
1.	Każdy wskazany przez osobę biorącą w konsultacjach projekt otrzymuje jeden punkt. 
2.	Po zakończeniu konsultacji Urząd Miasta sumuje punkty przyznane poszczególnym projektom przez mieszkanki i mieszkańców zarówno za pośrednictwem kwestionariuszy papierowych jak i za pośrednictwem internetowej platformy do zarządzania budżetem partycypacyjnym przasnysz.budzet-partycypacyjny.org i przedstawia wyniki konsultacji w formie listy rankingowej projektów.
3.	Projekty są szeregowane na liście rankingowej według liczby uzyskanych punktów od projektu z największą liczbą punktów do projektu z najmniejszą liczbą punktów. 
4.	Do realizacji skierowane zostają projekty według miejsca na liście rankingowej do wyczerpania kwoty przeznaczonej na budżet partycypacyjny w 2018 roku. 
5.	Projekty, które uzyskały 0 głosów nie mogą być skierowane do realizacji w ramach budżetu partycypacyjnego w 2018 roku, także w sytuacji, gdyby oznaczało to niewykorzystanie puli środków przeznaczonych pod konsultacje. 
6.	W przypadku uzyskania jednakowej liczby punktów przez dwa lub więcej projektów o miejscu na liście rankingowej decyduje jawne głosowanie mieszkańców, przeprowadzane przez zespół ds. budżetu partycypacyjnego poprzedzające ogłoszenie wyników budżetu partycypacyjnego na otwartym spotkaniu terminie określonym w Harmonogramie stanowiącym załącznik nr 1 do Regulaminu.
7.	W przypadku, gdy środki pozostające do dyspozycji nie wystarczają na sfinansowanie projektu z listy rankingowej do realizacji skierowany zostaje kolejny projekt z listy, który mieści się w dostępnych środkach.

ROZDZIAŁ VIII
Postanowienia końcowe
§ 20
1.	Projekty wskazane przez mieszkanki i mieszkańców do realizacji w ramach budżetu partycypacyjnego  zostają umieszczone przez Burmistrza Przasnysza w projekcie budżetu Miasta Przasnysz na 2018 rok. 
2.	W sprawach nieuregulowanych w niniejszym Regulaminie decyzje podejmuje zespół ds. budżetu partycypacyjnego. 

Załączniki:
1.	Harmonogram realizacji procesu budżetu partycypacyjnego w Przasnyszu na 2018 rok,
2.	Formularz składania projektów,
3.	Formularz listy poparcia projektu,
4.	Zgoda rodzica lub opiekuna prawnego na udział osoby małoletniej na udział w procesie,
5.	Lista punktów konsultacji,
6.	Wzór formularza konsultacji.

Załącznik nr 1 

Harmonogram 
realizacji procesu budżetu partycypacyjnego w Przasnyszu 
na 2018 rok

Termin | Czas trwania etapu | Działania
07-22.09.2017 | 16 dni | Nabór projektów do budżetu partycypacyjnego.
23-28.09.2017 | 6 dni | Weryfikacja formalna i dopracowywanie projektów.
29.09.2017 | 1 dzień | Ogłoszenie listy projektów, które przeszły weryfikację formalną.
30.09- 09.10.2017 | 10 dni | Promocja projektów i dyskusje mieszkańców.
10.10- 23.10.2017 | 14 dni | Głosowanie mieszkańców.
26.10.2017 | 1 dzień | Ogłoszenie wyników głosowania, ewentualne dodatkowe głosowanie.

Załącznik nr 2
 
FORMULARZ ZGŁOSZENIA PROJEKTU
do realizacji w ramach budżetu partycypacyjnego w Przasnyszu na 2018 rok

Dane osoby zgłaszającej projekt
Imię i nazwisko |
Adres zamieszkania |
PESEL |
Telefon kontaktowy |
E-mail |

Zgłaszam następujący projekt do realizacji 
w ramach budżetu partycypacyjnego w Przasnyszu na 2018 rok:

Tytuł projektu: (max  15-20 słów)

Rodzaj projektu:
(wstaw X w odpowiedniej kratce)

Krótki opis projektu:
Opisz  na czym polega proponowany przez Ciebie projekt (max 50-70 słów)

Lokalizacja projektu:
Opisz, gdzie dokładnie  gdzie ma być zrealizowany projekt

Na czym polega projekt? 
Opisz, co dokładnie ma zostać zbudowane, zmodernizowane, zamontowane, zagospodarowane , zakupione  w ramach proponowanego projektu.

Kto i jak będzie korzystał z projektu?
Opisz, komu ten projekt jest potrzebny i jak mieszkańcy będą z niego korzystać.

Ile będzie kosztowała realizacja tego projektu?
Podaj szacunkowy łączny  koszt projektu, uwzględniając jego  wszystkie elementy składowe (należy pamiętać, że nie może on przekroczyć 50 tysięcy złotych.

Jakie będą szacunkowe koszty eksploatacji związane z realizacją tego projektu?
Napisz czy realizacja tego projektu będzie się wiązała z dalszymi kosztami a jeśli tak, to ile ten projekt będzie kosztował w następnych latach (podaj szacunkowe koszty roczne).

Oświadczam, że mieszkam w Przasnyszu z zamiarem stałego pobytu. 
Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem budżetu partycypacyjnego w Przasnyszu na 2018 rok.

__________________________					     ______________________
    Miejscowość, data 							       Podpis

OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 922) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Burmistrza Przasnysza dla potrzeb niezbędnych do weryfikacji poprawności zgłoszonych danych w ramach prowadzonych konsultacji Budżetu Partycypacyjnego na rok 2018. Jestem świadomy(-ma) prawa dostępu do danych oraz ich poprawiania.
Oświadczam, iż wszystkie podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.

__________________________					     ______________________
    Miejscowość, data 							       Podpis

Załącznik nr 3
LISTA POPARCIA PROJEKTU         
                                                         
proponowanego do zrealizowania w ramach budżetu partycypacyjnego Miasta Przasnysz na 2018 rok

TYTUŁ PROJEKTU  ________________________________________________________________________________________________

OSOBA ZGŁASZAJĄCA ________________________________________________________________________________________________

Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym projektem oraz popieram go jako przedsięwzięcie, które powinno zostać sfinansowane przez Miasto Przasnysz z budżetu na 2018 rok. Wiem, że projekt może ulec modyfikacjom zgodnie z zasadami określonymi w „Regulaminie III edycji budżetu partycypacyjnego w Przasnyszu na 2018 rok” i wyrażam na to zgodę. 

Lp.

Imię i Nazwisko

Adres zamieszkania

Numer PESEL

PODPIS  POPIERAJĄCEGO/ OPIEKUNA PRAWNEGO

PODPIS POŚWIADCZAJĄCY ZGODĘ 
NA PRZETWARZANIE DANYCH
Na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r. 
poz. 992) podpisując się na niniejszej liście wyrażam
 zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych 
przez Burmistrza Przasnysza w celu realizacji
budżetu partycypacyjnego w Przasnyszu.*

ul. 
06-300 Przasnysz

ul. 
06-300 Przasnysz

ul. 
06-300 Przasnysz

ul. 
06-300 Przasnysz

ul. 
06-300 Przasnysz

ul. 
06-300 Przasnysz

ul. 
06-300 Przasnysz

ul. 
06-300 Przasnysz

ul. 
06-300 Przasnysz

ul. 
06-300 Przasnysz

* Administratorem danych jest Burmistrz Przasnysza, ul. Jana Kilińskiego 2, 06-300 Przasnysz. Dane osobowe przetwarzane są wyłącznie w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w Przasnyszu na rok 2018 i nie będą przekazywane innym odbiorcom. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści jej danych oraz możliwość ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne jednak bez ich podania nie jest możliwe uczestnictwo w procesie.    

Załącznik nr 4

OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA UDZIAŁ OSOBY MAŁOLETNIEJ W KONSULTACJACH BUDŻETU PARTYCYPACYJNEGO W PRZASNYSZU NA ROK 2018 

Wyrażam zgodę na udział i przetwarzanie danych osobowych  …………………….…………………  (imię i nazwisko osoby małoletniej)  …………………………… dla której/którego jestem rodzicem/opiekunem prawnym w procesie konsultacji budżetu partycypacyjnego w Przasnyszu na 2018 rok. 

Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 922) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Burmistrza Przasnysza dla potrzeb niezbędnych do weryfikacji poprawności zgłoszonych danych w ramach prowadzonych konsultacji Budżetu Partycypacyjnego na rok 2018.          Jestem świadomy(-ma) prawa dostępu do danych oraz ich poprawiania.
Oświadczam, iż wszystkie podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.

Imię i nazwisko rodzica/ opiekuna prawnego       ……………………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania			        ……………………………………………………………………………………….
Podpis rodzica / opiekuna prawnego 	        …………………………………………………………………….…………………
Miejscowość i data			        …………………………………………………………………………..…………

Załącznik nr 5

LISTA PUNKTÓW KONSULTACJI
PROJEKTÓW DO BUDŻETU PARTYCYPACYJNEGO

1.	Urząd Miasta Przasnysz ul. Jana Kilińskiego 
tel. (29) 756 49 00
e-mail: umprzas@przasnysz.um.gov.pl
Punkt działa w dni powszednie: poniedziałek, środa, czwartek piątek w godzinach 7.30-15.30, we wtorek w godzinach 9.00-17.00
Osoby do kontaktu: 
Marta Przewodowska – Wydział Rozwoju i Promocji, Pokój nr 44 (II piętro), tel. 29 756 49 27
Agnieszka Mikołajewska – Wydział Inwestycji Miejskich, Pokój nr 56 (III piętro), te. 29 756 49 44

2.	Centrum Animacji i Wsparcia dla Społeczności Lokalnej w Przasnyszu
ul. 3 Maja 16
06-300 Przasnysz
tel. 535 451 553
e-mail: fundacja@przasnyska.pl
Punkt działa w dni powszednie od 9.00 do 17.00
Osoba do kontaktu: Joanna Goździewska

Załącznik nr 6
FORMULARZ KONSULTACJI

Projektów do realizacji w ramach budżetu partycypacyjnego w Przasnyszu 
na 2018 rok

PROSZĘ WYBRAĆ DOWOLNĄ LICZBĘ PROJEKTÓW DO RELIZACJI, KTÓRYCH WARTOŚĆ BĘDZIE RÓWNA LUB MNIEJSZA NIŻ 300 000 TYSIĘCY ZŁOTYCH.

Tytuł i krótki opis projektu 
(maksymalnie 400 znaków)

Koszt realizacji

Wybrane projekty

Robocza kolumna do sumowania wartości projektów

….. | … | o |
….. | … | o |
…. | …. | |
Łączny koszt wybranych projektów (suma) | |_|_|_|_|_|_| złotych

Dane uczestnika konsultacji: 
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Adres e-mail
PESEL
Numer telefonu
Oświadczam, że:
·	mieszkam na terenie miasta Przasnysz i przebywam w Przasnyszu z zamiarem stałego pobytu,
·	w procesie konsultacji budżetu partycypacyjnego Miasta Przasnysz na 2018 rok oddaję tylko jeden głos na karcie do głosowania.

__________________________					______________________
Miejscowość, data 								Podpis

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych                                                            (WYPEŁNIAJĄ TYLKO OSOBY PEŁNOLETNIE - ZA OSOBĘ NIEPEŁNOLETNIĄ PODPISUJE RODZIC/OPIEKUN)

Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 922) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Burmistrza Przasnysza dla potrzeb niezbędnych do weryfikacji poprawności zgłoszonych danych w ramach prowadzonych konsultacji Budżetu Partycypacyjnego na rok 2018.          Jestem świadomy(-ma) prawa dostępu do danych oraz ich poprawiania.
Oświadczam, iż wszystkie podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.

__________________________					______________________
Miejscowość, data 								Podpis