Załącznik nr 9
WZÓR
WYWIAD 

CZĘŚĆ I.

DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZANY JEST WYWIAD

1.	Imię i nazwisko................................................................................................
2.	Pesel................................................................................................................
3.	Adres zamieszkania.........................................................................................
.........................................................................................................................
4.	Czy wnioskodawca ubiegał się o świadczenia z pomocy społecznej 
       tak                     nie
5.	Data ostatniego rodzinnego wywiadu środowiskowego..................................
6.	Czy wnioskodawca ubiegał się o dodatek mieszkaniowy................................ 
       tak                     nie

INFORMACJE O CZŁONKACH RODZINY WSPÓLNIE ZAMIESZKUJĄCYCH

l.p.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Stan cywilny	Stopień pokrewieństwa	

					

					

					

					

					

					

CZĘŚĆ II.

WYWIAD Z OSOBĄ, KTÓRA UBIEGA SIĘ LUB OTRZYMUJE ŚWIADCZENIA RODZINNE

1.	Czy z Panią/Panem i z dziećmi w jednym mieszkaniu zamieszkuje ojciec/matka dzieci (powody wspólnego zamieszkiwania)?

2.	Czy Pani/Pan prowadzi wspólne gospodarstwo domowe z matką/ojcem dziecka?

3.	Czy drugi z rodziców łoży na utrzymanie dzieci? (zakres)

4.	Czy Pani/Pan wystąpiła o zasądzenie alimentów(czy są płacone, jeżeli nie czy wystąpiła Pani/Pan z wnioskiem o ich egzekucję i ściganie osoby uchylającej się od płacenia)?

5.	Udział drugiego z rodziców w procesie edukacyjnym dziecka:
Proszę określić formy uczestnictwa ojca/matki dziecka w procesie jego edukacji, opieki codziennej, organizacji wspólnych wyjazdów wakacyjnych, wspólnego spędzania świąt

.............................
Podpis osoby ubiegającej się lub pobierającej świadczenia rodzinne

WYWIAD Z DRUGIM Z RODZICÓW

Imię i nazwisko.......................................................................................................
Pesel......................................................................................................................
Adres zamieszkania...............................................................................................

1.	Czy wychowuje Pan/Pani dziecko wspólnie z drugim z rodziców?

2.	Czy z Panią/Panem i z dziećmi w jednym mieszkaniu zamieszkuje ojciec/matka dzieci? (przyczyny wspólnego zamieszkiwania)

3.	Czy Pani/Pan prowadzi wspólne gospodarstwo domowe z matką/ojcem dziecka?

4.	Czy drugi z rodziców łoży na utrzymanie dzieci? (zakres)

5.	Udział drugiego rodzica w procesie edukacyjnym dziecka:
Proszę określić formy uczestnictwa ojca/matki dziecka w procesie jego edukacji, opieki codziennej, organizacji wspólnych wyjazdów wakacyjnych, wspólnego spędzania świąt

.......................................
Podpis drugiego z rodziców

CZĘŚĆ III.

WYWIAD Z NAJBLIŻSZYMI SĄSIADAMI, WYCHOWAWCAMI, OPIEKUNAMI LUB NAUCZYCIELAMI DZIECKA ORAZ INNYMI OSOBAMI, KTÓRE MOGĄ POSIADAĆ NIEZBĘDNE INFORMACJE O RODZINIE

.......................................
Podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad

CZĘŚĆ IV.
 
OCENA SYTUACJI RODZINY - UWAGI I WNIOSKI OSOBY PRZEPROWADZAJĄCEJ WYWIAD

......................................
Podpis osoby, która prowadziła  wywiad