^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^.                                                                                                         ^Okonek, ^dnia ^...........................................

 ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. 

^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. ^. 
             ^(adres ^zamieszkania) 
...........................................................	                                            ^(oznaczenie  ^organu)

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi
w celu ...................................................

....................................................................................................................................................
                                                                                ^( ^nazwa ^ulicy)
1. Rodzaj robót:
......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
................................................................................................................................................... 
................................................................................................................................................... 
^(dokładne ^określenie ^planowanych ^robót)
2. Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajętych   elementów pasa drogowego na czas wykonywania robót:
jezdnia –		dł. ......................... 	szer. ....................... 	pow. ........................ 
	rodzaj nawierzchni 		.........................................................
inne elementy - 	dł. ........................ 	szer. ...................... 	pow. ......................... 
	rodzaj nawierzchni		.........................................................
            .......................................................................................................

3.   Wykonawcą robót będzie: 
.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................
         ^(imię ^i ^nazwisko ^kier. ^z ^ramienia ^Wykonawcy)
4.   Kierownikiem robót będzie:
.........................................................................................................
         ^(imię ^i ^nazwisko, ^tel. ^służbowy)

5.   Inspektorem nadzoru będzie ........................................................................................
^(imię ^i ^nazwisko)
......................................................                 ...................................................................
^(instytucja, ^nr ^tel. ^służbowego)					^(podpis, ^pieczątka)

6.  Okres zajęcia pasa drogowego planuje się:

od dnia ................................................... do dnia ..........................................................

Za okres końcowy zajęcia uważa się dzień przywrócenia terenu do stanu pierwotnego i przekazania go protokółem odbioru do tutejszego Wydziału Gospodarki Komunalnej, Rolnictwa i Ochrony Środowiska.

	Do wniosku dołącza się:

1.	Plan sytuacyjny z domiarami i zakreślonym kolorem czerwonym obrysem zajętej powierzchni pasa drogowego w skali 1:500.
2.	Szczegółowy harmonogram robót.
3.	Projekt organizacji ruchu zatwierdzony przez Wydział Komunikacji Starostwa Powiatowego w Złotowie.
4.	Uzgodnienia dokumentacji - do wglądu.
5.	Pozwolenie na budowę lub kopię zgłoszenia robot do organu budowlanego - do wglądu.
Wykonawca (Inwestor) stwierdza, że posiada pełny asortyment materiałów oraz odpowiedni sprzęt i moc przerobową, a także rozeznane uzbrojenia terenu do prowadzenia bez przerwy powyższych robót. 
Prawidłowość danych na wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem.

                                                                                   .......................................................................
					                                                            ^(podpis ^i ^pieczątka ^)
Potwierdza się przyjęcie robót zleconych naprawy nawierzchni i innych w terminie jak wyżej ....................................................................................................................................................
^(nazwa ^przedsiębiorstwa)
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
^(określenie ^robót)

              ..............................................................................
                                                                                                         ^(podpis ^kierownika ^odpowiedzialnego ^za ^roboty ^naprawcze)

Potwierdza się przyjęcie wykonania oznakowania jak w projekcie w terminie określonym przez wykonawcę robót.

	UWAGA ! 
1. Teren zajęty obejmuje cały plac budowy tj. miejsce wykopu, odkładu urobku, składowania 
    materiałów, powierzchnię zajętą przez sprzęt, barakowozy, jak również drogi objazdowe 
    i dojazdowe (za wyjątkiem objazdu po istniejącej sieci dróg).
	2.  Terminem płatności jest dzień wpływu środków finansowych na rachunek bankowy 
	     Urzędu.