WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA O PRAWIE DO GŁOSOWANIA
		Nowe Miasto nad Wartą, dnia ....................... r. 
.............................................................
(imię, imiona i nazwisko)
............................................................
(imię ojca)
...........................................................
(numer ewidencyjny PESEL )

Adres zamieszkania:
..........................................................
(gmina, miasto, dzielnica)
..........................................................
(miejscowość)

ul. ........................................................................

nr domu ...............................................................

nr mieszkania .......................................................

Urząd Gminy
Nowe Miasto nad Wartą 

Na postawie art. 32 § 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy 
(tj. Dz. U. 2019, poz. 684) proszę o wydanie zaświadczenia o prawie do głosowania, wydawanego w przypadku zmiany miejsca pobytu przed dniem wyborów do Sejmu Rzeczypospolitej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, zarządzonych na dzień 
13 października 2019 r. w obwodzie miejsca pobytu.

Do wniosku załączam upoważnienie

………………………………………. 
(podpis wnioskodawcy) 

Potwierdzam odbiór zaświadczenia*

…………………………………………………. 
    (data i czytelny podpis osoby upoważnionej) 

* Zaświadczenie o prawie do głosowania wyborca odbiera za pokwitowaniem osobiście albo przez upoważnioną pisemnie osobę.  
W przypadku utraty zaświadczenia o prawie do głosowania, niezależnie od przyczyny, nie będzie możliwe otrzymanie kolejnego zaświadczenia, ani dopisanie do spisu wyborców. 

Nowe Miasto nad Wartą, dnia …………………………. 

UPOWAŻNIENIE

Ja ………………………………………………………..., nr PESEL ………………………... 
zamieszkała/y w …………………………, przy ul. ……………………………..……………., 
legitymująca/y się dowodem osobistym (lub innym dokumentem tożsamości) nr………...….., 
upoważniam Panią/Pana ……………………………………...……………………………….., 
o nr PESEL …………………………………….., zamieszkała/ego w ………..……………., 
przy ul. …………………………………………………………., do złożenia wniosku oraz odbioru w moim imieniu zaświadczenia o prawie do głosowania uprawniającego do wzięcia udziału w głosowaniu w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, zarządzonych na dzień 13 października  2019 r. 

………………………………………………. 
(podpis osoby upoważniającej)