ZAŁĄCZNIK do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości 
z dnia 9 czerwca 2011 r. 
KARTA ZGŁOSZENIA KANDYDATA NA ŁAWNIKA
UWAGA - KARTĘ ZGŁOSZENIA NALEŻY WYPEŁNIĆ DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
A. Właściwa rada gminy*, do której następuje zgłoszenie kandydata na ławnika (wypełnia kandydat):  ....................................................................................................................................................................... 
*Zgodnie z art. 158 § 1 pkt 4 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych (Dz. U. Nr 98, poz. 1070, z późn. zm.)
B.	Dane kandydata na ławnika /wypełnia kandydat/:

1 | Imię (imiona) i nazwisko |
2 | Nazwiska poprzednio używane |
3 | Imiona rodziców |
4 | Data i miejsce urodzenia |
5 | Obywatelstwo |
6 | Numer PESEL |
7 | NIP |
8 | Miejsce zamieszkania, ze wskazaniem, od ilu lat kandydat mieszka na terenie gminy |
9 | Adres do korespondencji i dane kontaktowe (numer telefonu domowego, numer telefonu w miejscu pracy i ewentualnie adres e-mail) |
10 | Wykształcenie i kierunek (np. wyższe ekonomiczne, średnie zawodowe – technik budowlany) |
11 | Status zawodowy (np. pracownik, przedsiębiorca, emeryt, bezrobotny) oraz wskazanie, od ilu lat (miesięcy) w nim pozostaje |
12 | Miejsce pracy lub prowadzonej działalności, ze wskazaniem, od ilu lat kandydat jest zatrudniony lub prowadzi działalność gospodarczą na terenie gminy |
13 | Doświadczenie w pracy społecznej (np. członkostwo w organizacjach społecznych) |
14 | Motywy kandydowania na ławnika |
15 | Informacja o pełnieniu funkcji ławnika w poprzednich kadencjach |
16 | Informacja, do orzekania w którym sądzie (w sądzie okręgowym albo rejonowym) proponowany jest kandydat |

17

Informacja, czy zgłaszany kandydat jest proponowany do orzekania w sprawach z zakresu prawa pracy wraz ze zwięzłym uzasadnieniem potwierdzającym szczególną znajomość spraw pracowniczych 

(w razie braku miejsca w rubryce można dołączyć odrębną kartę)

C.       Dane podmiotu zgłaszającego kandydata na ławnika (wypełnia podmiot zgłaszający):

1 | Nazwa podmiotu i oznaczenie siedziby^* |
2 | Imię i nazwisko osoby zgłaszającej kandydata, uprawnionej do reprezentacji |
3 | Podpis osoby zgłaszającej kandydata, uprawnionej do reprezentacji |
4 | Nazwa i numer rejestru lub ewidencji, do których podmiot jest wpisany |
5 | Dane teleadresowe do korespondencji: adres (jeżeli jest inny niż adres siedziby), telefon kontaktowy i adres e-mail |
*	Prezes sądu wypełnia w części C wyłącznie rubrykę 1.
      Stosownie do art. 7 pkt 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zamieszczonych w niniejszej karcie zgłoszenia w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia procedury wyboru ławników przez radę gminy oraz do czynności administracyjnych sądu związanych z organizacją pracy ławników.
      Wyrażam zgodę na kandydowanie i potwierdzam prawdziwość danych zawartych w karcie zgłoszenia własnoręcznym podpisem.

................................................... | | ..............................................................
miejscowość i data wypełnienia | | czytelny podpis kandydata na ławnika

Potwierdzam prawdziwość danych zawartych w karcie zgłoszenia własnoręcznym podpisem.

                           						
	
..................................................... | | ............................................................................................

(miejscowość i data wypełnienia)

(czytelny podpis prezesa sądu albo osoby reprezentującej podmiot określony w art. 162 § 1 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych, uprawnionej do zgłoszenia kandydata bądź jednego 
z pięćdziesięciu obywateli zgłaszających kandydata)

	POUCZENIE:
Zgłoszenie, które wpłynęło do rady gminy po upływie terminu określonego w art. 162 § 1 ustawy z dnia 
27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych, lub niespełniające wymagań formalnych, o których mowa w art. 162 § 2 – 5 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych i rozporządzeniu Ministra Sprawiedliwości z dnia 9 czerwca 2011 r. w sprawie sposobu postępowania z dokumentami złożonymi radom gmin przy zgłaszaniu kandydatów na ławników oraz wzoru karty zgłoszenia, pozostawia się bez dalszego biegu. Termin do zgłoszenia kandydata nie podlega przywróceniu. Kartę zgłoszenia wraz załącznikami (informacja z Krajowego Rejestru Karnego; oświadczenie kandydata, że nie jest prowadzone przeciwko niemu postępowanie o przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub przestępstwo skarbowe; oświadczenie kandydata, że nie jest lub nie był pozbawiony władzy rodzicielskiej, a także że władza rodzicielska nie została mu ograniczona ani zawieszona; zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia, stwierdzające brak przeciwwskazań do wykonywania funkcji ławnika; dwa zdjęcia; aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego albo odpis lub zaświadczenie potwierdzające wpis do innego właściwego rejestru lub ewidencji; lista osób zgłaszających kandydata) podmiot zgłaszający kandydata na ławnika lub kandydat, który nie został wybrany na ławnika, powinien odebrać w nieprzekraczalnym terminie 60 dni od dnia przeprowadzenia wyborów. W przypadku nieodebrania dokumentów w terminie wyżej wskazanym, dokumentacja zostanie zniszczona w terminie 30 dni.
Informacje zawarte w karcie zgłoszenia są jednocześnie wykorzystywane przez administrację sądu.
 	W razie zaistnienia jakichkolwiek zmian ławnik powinien je zgłosić do oddziału administracyjnego właściwego sądu.