Potwierdzenie przyjęcia wniosku przez urząd gminy lub miasta	
WNIOSEK		(pieczęć)	
o zwrot podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju
napędowego wykorzystywanego do produkcji rolnej		................................................
(data przyjęcia i podpis)	
na rok	 	 	 	 	marzec		* wrzesień		**			

Podstawa prawna:

Termin składania wniosku:
Miejsce składania wniosku:	ustawa z dnia 10 marca 2006 r. o zwrocie podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju napędowego wykorzystywanego
do produkcji rolnej (Dz. U. Nr 52, poz. 379 oraz z 2011 r. Nr 106, poz. 622 i Nr 171, poz. 1016).
1-31 marca, 1-30 września.
wójt, burmistrz (prezydent miasta) właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów będących w posiadaniu lub
współposiadaniu producenta rolnego.	
	
I. MIEJSCE SKŁADANIA WNIOSKU	
	01.Wójt, burmistrz (prezydent miasta), do którego jest składany wniosek
     		

II. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY	
	02. Nazwisko/Nazwa pełna
     		05. NIP ***		
			 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 			
			06. PESEL ****		
			 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 			
			07. Numer dowodu osobistego ****		
			 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 			
			07a. Wydany przez		
			     			
	03. Pierwsze imię/
      Nazwa skrócona
     	04. Drugie imię
     		08. Inny dokument potwierdzający tożsamość (rodzaj, numer dokumentu) ****		
				     			
				08a. Wydany przez			
				     			
				09. Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, w przypadku gdy producent rolny
podlega wpisowi do tego rejestru		
				 	 	 	 	 	 	 	 	 	 				
							
III. MIEJSCE ZAMIESZKANIA I ADRES / SIEDZIBA I ADRES PRODUCENTA ROLNEGO	
	10. Państwo
     	11. Województwo
     	12. Powiat
     		
	13. Gmina
     	14. Ulica
     	15. Nr domu
     	16. Nr lokalu
     		
	17. Miejscowość
     	18. Kod pocztowy
     	19. Poczta
     		
IV. OŚWIADCZENIE O POWIERZCHNI UŻYTKÓW ROLNYCH	
	
Oświadczam, że jestem posiadaczem użytków rolnych o powierzchni	     	ha	     	a	
	
współposiadaczem użytków rolnych o powierzchni	     	ha	     	a	określonej w ewidencji	
	
gruntów i budynków wg stanu na dzień 1 kwietnia	 	 	 	 	roku, wykorzystywanych do produkcji rolnej,	
	
położonych na obszarze gminy	     		
V. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH	
	20. Liczba załączników *****		
		 	 			

* Zaznaczyć w przypadku wniosku o zwrot podatku za okres od dnia 1 września do dnia 28/29 lutego.
** Zaznaczyć w przypadku wniosku o zwrot podatku za okres od dnia 1 marca do dnia 31 sierpnia)
*** Podają te podmioty, które są obowiązane posiadać NIP na podstawie przepisów ustawy z dnia 13 października 1995 r. 
       o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników i płatników (Dz. U. z 2044 r. Nr 269, poz. 2681, z późn. zm.).
**** Podać numer PESEL albo numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.
**** Podać liczbę faktur VAT albo ich kopii potwierdzonych za zgodność z oryginałem.

21. Załączniki:	Nazwa załącznika	Liczba załączników	
	     
     
     
     
     	     
     
     
     
     		
	
VI. Proszę o wypłacenie zwrotu podatku w gotówce			
	
Proszę o przekazanie zwrotu podatku na rachunek bankowy			
	
VII. NUMER RACHUNKU BANKOWEGO (w przypadku przekazywania zwrotu podatku na rachunek bankowy)	
	22. Nazwisko, imię/nazwa, adres posiadacza rachunku		
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
	
	23. Nazwa pełna banku		
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
	
	24. Pełny numer rachunku bankowego		
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
	
VIII. ZGODA WSPÓŁPOSIADACZY NA WYPŁATĘ ZWROTU PODATKU *****	
	1)      
(imię i nazwisko)
2)      
(imię i nazwisko)
3)      
(imię i nazwisko)
4)      
(imię i nazwisko)
5)      
(imię i nazwisko)
6)      
(imię i nazwisko)	     
(data i podpis)
     
(data i podpis)
     
(data i podpis)
     
(data i podpis)
     
(data i podpis)
     
(data i podpis)		
IX. OŚWIADCZENIA	
	Oświadczam, że:
1) znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 § 1 Kodeksu karnego;
2) znane mi są zasady przyznawania zwrotu podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju napędowego wykorzystywanego do
     produkcji rolnej.		
	
	25. Data i podpis wnioskodawcy		
		 	 		 	 		 	 	 	 			
	data wypełnienia wniosku
(dzień - miesiąc - rok)	........................................................................
czytelny podpis wnioskodawcy		
X. ADNOTACJE URZĘDU GMINY/MIASTA	
26. Uwagi	

****** Wypełnić, w przypadku gdy grunty gospodarstwa rolnego stanowią przedmiot współposiadania (nie dotyczy współmałżonków).	2/2