Załączniki nr 1.1. do Ogłoszenia Otwartego Konkursu Ofert na realizację zadania publicznego stanowiącego załącznik nr 1
do Zarządzenia Nr 198/2018 Burmistrza Miasta i Gminy w Kazimierzy Wielkiej z dnia 6 grudnia 2018 roku 

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO* /
OFERTA WSPÓLNA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO*,
O KTÓREJ MOWA W ART. 14 UST. 1A* / 2* USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 R.
O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE
(DZ. U. Z 2018 R. POZ. 450, Z PÓŹN. ZM.)	
POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty:
Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach.
W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać „nie dotyczy” lub przekreślić pole.
Zaznaczenie „*”, np., „Oferta realizacji zadania publicznego*/Oferta wspólna realizacji zadania publicznego*”, oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź i pozostawić prawidłową. Przykład: „Oferta realizacji zadania publicznego* /Oferta wspólna realizacji zadania publicznego*”.
I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie	
1. Organ administracji publicznej,
do którego jest adresowana oferta		
2. Rodzaj zadania publicznego1)		
II. Dane oferenta(-tów)	
1. Nazwa oferenta(-tów), forma prawna, numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby, strona www, adres do korespondencji, adres e-mail, numer telefonu	
	
2. Dane osoby upoważnionej do składania 
wyjaśnień dotyczących oferty (np. imię i nazwisko, numer telefonu, adres poczty elektronicznej)		
III. Opis zadania	
1. Tytuł zadania publicznego		
2. Termin realizacji zadania publicznego	Data
rozpoczęcia 		Data
zakończenia		
3. Syntetyczny opis zadania (należy wskazać i opisać: miejsce realizacji zadania, grupę docelową, sposób rozwiązywania jej problemów/zaspokajania potrzeb, komplementarność z innymi działaniami podejmowanymi przez organizację lub inne podmioty)	
__________________________________________________
1)	Wypełnić jedynie w przypadku, gdy oferta została złożona w związku z ogłoszonym przez organ otwartym konkursem ofert.
Należy wskazać rodzaj zadania, o którym mowa w art. 13 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności
pożytku publicznego i o wolontariacie, wynikający z ogłoszenia o otwartym konkursie ofert.	

4. Plan i harmonogram na rok ..................
(należy wymienić i opisać w porządku logicznym wszystkie planowane w ofercie działania oraz określić ich uczestników i miejsce
ich realizacji)	
Lp.	Nazwa działania	Opis	Grupa docelowa	Planowany termin realizacji	Zakres działania realizowany przez podmiot
niebędący stroną umowy2)	

						

						
5. Opis zakładanych rezultatów realizacji zadania publicznego	
(należy opisać: 
1)	co będzie bezpośrednim efektem (materialne „produkty” lub „usługi” zrealizowane na rzecz uczestników zadania) realizacji oferty?
2)	jaka zmiana społeczna zostanie osiągnięta poprzez realizację zadania?
3)	czy przewidywane jest wykorzystanie rezultatów osiągniętych w trakcie realizacji oferty w dalszych działaniach organizacji? – trwałość rezultatów zadania)	
	
__________________________________________________
2)	Dotyczy zakresu działania tej części zadania, która będzie realizowana przez podmiot niebędący stroną umowy, o którym mowa
w art. 16 ust. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003  r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie. 	

6. Dodatkowe informacje dotyczące rezultatów realizacji zadania publicznego3)	
Nazwa rezultatu	Planowany poziom osiągnięcia
rezultatów (wartość docelowa)	Sposób monitorowania rezultatów / źródło
informacji o osiągnięciu wskaźnika	

			
7. Wybór realizatorów projektów	
1) Zasady i tryb przeprowadzenia konkursu na realizatorów projektów, w tym jego warunki i kryteria: 	
	
2) Zasady, sposób monitorowania i oceny projektów zlecanych do realizacji realizatorom projektów: 	
	
IV. Charakterystyka oferenta	
1. Informacja o wcześniejszej działalności oferenta, w szczególności w zakresie, którego dotyczy zadanie publiczne	
	
2. Zasoby kadrowe, rzeczowe i finansowe oferenta, które będą wykorzystane do realizacji zadania	
	
__________________________________________________
3)	Organ w ogłoszeniu o otwartym konkursie ofert może odstąpić od wymogu składania dodatkowych informacji dotyczących
rezultatów w realizacji zadania publicznego, jeżeli rodzaj zadania uniemożliwia ich określenie.	

V. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania publicznego	
V.A Zestawienie kosztów realizacji zadania 	
(w sekcji V-A należy skalkulować i zamieścić wszystkie koszty realizacji zadania niezależnie od źródła finansowania wskazanego
w sekcji V-B)	
Lp.	Rodzaj kosztu	Rodzaj
miary	Koszt
jednostkowy
[PLN]	Liczba
jednostek	Wartość [PLN]	
					Razem	Rok 1	Rok 2	Rok 34)	
I.	Koszty realizacji działań	
I.1.	Działanie 1								
I.1.1.	Koszt 1 								
I.1.2.	Koszt 1 								
...	...								
I.2.	Działanie 2								
I.2.1	Koszt 1								
I.2.2.	Koszt 2								
...	...								
I.3.	Działanie 3								
I.3.1.	Koszt 1								
I.3.2.	Koszt 2								
...	...								
Suma kosztów realizacji zadania 					
II.	Koszty administracyjne	
II.1.	Koszt 1								
II.2.	Koszt 2								
...	...								
Suma kosztów administracyjnych					
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania 					
	
V.B Źródła finansowania kosztów realizacji zadania 	
Lp.	Źródło finansowania kosztów realizacji zadania	Wartość [PLN]	Udział [%]	
1.	Suma wszystkich kosztów realizacji zadania 		100	
2.	Planowana dotacja w ramach niniejszej oferty 			
3.	Wkład własny5)			
3.1.	Wkład własny finansowy 			
3.2.	Wkład własny niefinansowy (osobowy i rzeczowy)			
4.	Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania 			
	
V.C Podział kosztów realizacji zadania w partnerstwie6)	
Lp.	Źródło finansowania kosztów realizacji zadania	Wartość [PLN]	
	Razem	Rok 1	Rok 2	Rok 37)	
1.	Oferent 1					
2.	Oferent 2					
3.	Oferent 3					
	...					
Suma wszystkich kosztów zadania 					
VI. Inne informacje	
__________________________________________________
4)	Tabelę należy rozszerzyć w przypadku realizacji oferty w dłuższym okresie.
5)	Suma pól 3.1. i 3.2.
6)	Sekcję V.C należy uzupełnić w przypadku oferty wspólnej.
7)	Tabelę należy rozszerzyć w przypadku realizacji oferty w dłuższym okresie.

1.	Deklaracja o zamiarze odpłatnego lub nieodpłatnego wykonania zadania publicznego.
2.	Działania, które w ramach realizacji zadania publicznego będą wykonywać poszczególni oferenci oraz sposób
ich reprezentacji wobec organu administracji publicznej – w przypadku oferty wspólnej.
3.	Inne działania, które mogą mieć znaczenie przy ocenie oferty, w tym odnoszące się do kalkulacji
przewidywanych kosztów oraz oświadczeń zawartych w sekcji VII.	
	
VII.	Oświadczenia	
Oświadczam(my), że:
1)	proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta(-tów);
2)	pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności pożytku publicznego;
3	oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych;
4)	oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne;
5)	dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*;
6)	wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
7)	w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych.	
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy
osób upoważnionych do składania oświadczeń
woli w imieniu oferentów)	Data ........................................................................