..........................................................                                                         .............................................
(nazwisko i imię właściciela, posiadacza)                                                                              (miejscowość/data)

.........................................................
              (adres zamieszkania)  

                                                                                                                       Burmistrz
                                                                                     Miasta i Gminy Kańczuga

			                 W N I O S E K

O wydanie zezwolenia na wycinkę drzew z zadrzewień rosnących na działce
nr ew. .................................. położonej w miejscowości ........................................................
i stanowiącej własność : .........................................................................................................
na podstawie: .........................................................................................................................

Do wycinki przeznaczam następujące drzewa:.......................................................................        .................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
               (podać gatunek drzew oraz ich średnicę lub obwód mierzone na wysokości 130 cm od gruntu)
Planowany termin wycinki: ...................................................................................................
Przeznaczenie terenu na którym rośnie drzewo lub krzewy: .................................................
Przyczyna usunięcia drzew lub krzewów: .............................................................................

Oświadczam, że ponoszę pełną odpowiedzialność za właściwe wskazanie wskazanie granic
działek, świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań                               tj. pozbawienia wolności do lat 5 (art.233,par.1 Kodeksu Karnego) , że wskazane drzewa
stanowią moją własność – znajdują się w moim zarządzie.

                                                                                        ..........................................................
                                                                                                    (podpis wnioskodawcy)

Oświadczenie właściciela /współwłaściciela działek/ na których zamierza się dokonać
wycinki drzew.

Ja, niżej podpisany(a) ............................ będąc współwłaścicielem/ działki nr.....................
położonej w miejscowości .......................oświadczam że wyrażam zgodę na wycinkę drzew przez ............................................

                                                                                                  ..................................................
                                                                                                                  (podpis)